ご契約内容変更手続き依頼

こちらのご契約内容変更手続き依頼を知ったきっかけになった媒体

下記のフォームの項目に記入してお問い合わせください。担当よりご連絡いたします。
お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

お急ぎの場合は保険会社の
カスタマーセンターへご連絡をお願い致します。

お客様情報

氏名（漢字）
姓　
名　

氏名（全角カナ）
セイ
メイ

住所
〒 ー
住所検索

都道府県

市区町村

番地

建物名

所属

会社名　※退職者の方は在籍していた会社名を入力してください

所属部署（営業所、支店など）

社員番号　※わからない場合は「不明」と入力してください

内容

対象のご契約

証券番号（英数字、ハイフンなし）

明細番号　※明細があるご契約の場合

保険開始期日

西暦
年 月 日

お手続き内容
※複数選択可

（ご希望の変更を下記の「その他のご要望」欄にご記入ください）

ご納車日（おおまかでも大丈夫です）はいつ頃になりますか？

年 月 日頃

車検証の取付は当社（東京ガスリース）で代行して行いますか？

購入された車屋さんの名前、電話番号、ご担当者さま名をご記載ください。

車屋さんの名前
電話番号
ご担当者さま名

※ご担当者さま名は「ひらがな」でご記入ください

車検証をFAXもしくはメールでデータでお送りいただきますが、いつ頃お送りいただけますか？
また、当社へ車検証をお送りいただく際に、車検証の余白にメモ、もしくはメールの文章に「車両本体価格」、「オプション価格」、「付属品価格」を記載してください。この３点の記載がある注文書などをお送りいただいても大丈夫です。

年 月 日頃

補償内容のご変更日はいつになりますか？
→変更日が５営業日以内の場合は当社へお電話（03-5322-7114）ください。

年 月 日頃

変更をご希望される保険種目（自動車保険、火災保険、T-Guardなど）

ご契約者さま情報

お名前：

漢字
ふりがな

ご住所：

〒
住所

お電話番号：

ご退職日はいつになりますか？

年 月 日

ご逝去日はいつになりますか？

年 月 日

ご逝去されたご契約者さま情報

お名前：

漢字
ふりがな

ご住所：

〒
住所

お電話番号：

ご親族の方の情報

お名前：

漢字
ふりがな

ご住所：

〒
住所

お電話番号：

ご連絡について

ご都合の良い日時

月 日

※弊社の営業時間が土日祝日を除く
09:00〜17:30となります。
恐れりますが、営業時間内での日時をご指定ください

その他のご要望

電話番号

メールアドレス

ファイルアップロード



対応のファイルは jpeg・png・pdfになります。

個人情報利用目的について

 当社は、個人情報を保険会社から保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲で使用します。当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。当社における具体的な個人情報の利用目的は次の通りです。これら以外の目的に利用することはありません。
また、お問い合わせ・変更手続き・資料請求に関する個人情報を、当社が損害保険代理店契約を締結している引受保険会社に提供することに同意のうえ、お問い合わせ・変更手続き・資料請求フォームにご記入ください。

■当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯、関連するサービスの提供、上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、通知またはホームページ等により公表します。（当社ホームページ：ホームページ）当社が保険代理業の委託を受ける保険会社の利用目的は、ホームページに記載してあります。
東京ガスリースの個人情報の取扱い

個人情報管理責任者：東京ガスリース

個人情報利用目的の同意

こちらの問い合わせで変更手続きは完了しておりません。
営業時間内に担当者からご連絡させて頂きます。

▶　確認画面へ