資料請求・見積り依頼

STEP 1
お問合せ内容の入力

STEP 2
入力内容の確認

STEP 3
お問合せ完了

必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

氏名必須
フリガナ必須
性別必須

所属法人必須

所属店舗・部門

社員番号必須

自宅住所必須
  • 郵便番号
  • -

  • 住所
  • 建物名
連絡先電話番号(連絡先区分)必須

 例)0311111111

連絡先希望日・時間帯
希望日:

時間帯:

メールアドレス

(確認用)

メールアドレスは、資料請求目的でのみ使用させていただきます。

お申込みになる保険にチェックを入れて、各項目をご入力ください。

 がん・医療・生命保険のご相談

※個別相談をご希望の方は、下記ご要望欄にご記入ください

取扱担当部署において、もっとも取扱実績が多く、事務手続き等に精通しているアフラックの商品をご案内いたします。

希望する商品をお選びください。

希望商品

家族の方も保険のご加入を検討される場合は下記もご入力ください。

保険をご検討されている人数

 自動車保険の見積りを申し込む

現在加入中の証券画像をお持ちの場合は、アップロードしてください。

他社からのお切替を検討されている場合は、契約内容が確認できるもの(証券、継続証、WEB画面コピー等)の画像データをアップロードしてください。

証券画像をアップロード

  • 画像のアップロードが無い場合は、後ほど担当から加入内容の確認をさせて頂きます。

お車・運転者・免許証に関する情報をお分かりの範囲でご入力ください。

車名

型式

初年度登録
  • 西暦

車両本体価格
万円

満期日/納車日

  • 西暦

保険期間内の事故有無

主な運転者名(カナ)

契約者と主な運転者の間柄

主な運転者の生年月日
  • 西暦

免許の色

使用目的

年齢条件

運転者の限定

 火災保険の見積りを申し込む

建物に関する情報をお分かりの範囲でご入力ください。

建物所在地
(自宅と異なる場合)
  • 郵便番号
  • -

  • 住所

  • 建物名

世帯主の年齢

家族人数

18歳以上人数

所有区分

階数

柱構造

延床面積(m²)

建築年月
  • 西暦

希望する支払方法

希望する保険対象

 ペット保険の資料請求を申し込む

ペットに関する情報をお分かりの範囲でご入力ください。

ペットの名前

ペットの年齢

※生年月日が不明な場合は推定年齢を入力して下さい。

種別
(犬の場合のみ)犬種

加入中の保険がある場合は下記もご入力ください。

満期日
  • 西暦

加入中の保険会社名

ご要望欄

  • その他ご要望
  • がん・医療・生命保険の個別相談のご希望

当社は、保険代理店事業およびこれに関連する事業にて取得した個人情報(特定個人情報等を除く)について、当社の「個人情報保護方針」にしたがい、当社の取扱う商品ないしサービスまたは保険会社各社の損害保険、生命保険、少額短期保険およびこれらに付帯・関連するサービスをご案内・ご提供させていただくために必要な範囲内でのみ利用いたします。
また、当社が取得したお客さまの個人情報について、当社の「個人情報保護方針」にしたがい、株式会社セブン&アイ・ホールディングスならびにその子会社および関連会社各社が取扱う商品またはサービスをご案内・ご提供させていただくために必要な範囲内で、共同利用いたします。

  • 【審査番号】W2211-0037
  • 【募文番号】AFH006-2022-0985 12月2日(241202)
    7-20221216-02