“佐賀支え愛”感染対策認証制度
申請情報登録フォーム

必要事項をご入力の上、入力内容を確認ボタンを押してください。
複数店舗運営をされている場合、1店舗ずつ申請が必要です。

以下、必須項目です ※申請者が個人の場合
【個人の場合】申請者郵便番号
  • -
※法人・団体の場合は入力不要です。
【個人の場合】申請者住所

※法人・団体の場合は入力不要です。
※改行せずにご入力ください。
【個人の場合】申請者氏名

※法人・団体の場合は入力不要です。
【個人の場合】申請者氏名(フリガナ)※半角

※法人・団体の場合は入力不要です。
以下、必須項目です ※申請者が法人・団体の場合
【法人・団体の場合】申請者郵便番号
  • -
※個人の場合は入力不要です。
【法人・団体の場合】申請者住所

※個人の場合は入力不要です。
※改行せずにご入力ください。
【法人・団体の場合】法人・団体名

※個人の場合は入力不要です。
※法人格は正称でご入力ください。

【法人・団体の場合】法人・団体名(フリガナ)※半角

※個人の場合は入力不要です。
【法人・団体の場合】代表者役職

※個人の場合は入力不要です。
【法人・団体の場合】代表者役職(フリガナ)※半角

※個人の場合は入力不要です。
【法人・団体の場合】代表者氏名

※個人の場合は入力不要です。
【法人・団体の場合】代表者氏名(フリガナ)※半角

※個人の場合は入力不要です。
以下の項目は全申請者入力対象です。
連絡担当者名

連絡担当者電話番号

※ハイフンなし数字6〜11桁でご入力ください。
※連絡担当者宛に現地調査の日程調整などの連絡いたしますので、日中連絡可能な連絡先を記載してください。

連絡担当者電子メール

(確認用)

※e-mail、携帯どちらでも可です。
※申請送信完了後、画面で入力していただくメールアドレス宛てに申請受付控えメールをお送りします。
 「saga_sasaeai@nta.co.jp 」からのメールが受け取れるように設定してください。

認証対象施設(店舗)名称

※複数店舗運営をされている場合、1店舗ずつ申請してください。
認証対象施設(店舗)名称(フリガナ)※半角

認証対象施設(店舗)郵便番号
  • -
認証対象施設(店舗)所在地

※改行せずにご入力ください。
認証対象施設(店舗)電話番号

※ハイフンなし数字6〜11桁でご入力ください。
※この申請書の提出に伴い収集した個人情報は、“佐賀支え愛”感染対策認証制度の認証及び支援金の交付事務のために使用し、
 それ以外の目的に使用することはありません。なお、県における個人情報の取扱については、佐賀県プライバシーポリシー及び
 行動プログラムで定めております。
 また、申請に係る一切の費用は申請者の負担とし、申請書及びその添付書類については返還いたしませんのでご留意ください。
 暴力団等でない旨の誓約の内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行います。

振込先口座申請者 氏名

※法人の場合は法人名・代表者名を記入してください。
振込先口座申請者 役職

※法人の場合は代表者職をご記入ください。
※個人の場合はご記入は不要です。

振込先口座申請者 郵便番号
  • -
振込先口座申請者 住所

※改行せずにご入力ください。
口座情報誤りの場合の問い合わせ先 

※ハイフンなし数字で6〜11桁でご入力ください。
※日中に連絡可能な電話番号を記載してください。
※口座情報に誤りがあった場合、支援金のお支払いが遅延する可能性があります

口座情報誤りの場合の問い合わせ先 担当者名

※口座情報に誤りがあった場合、支援金のお支払いが遅延する可能性があります。
振込先金融機関名

振込先金融機関
本・支店名

※ゆうちょ銀行の場合、支店名は店番(3桁数字)を記入してください。
本・支店
預金種別
口座番号

※数字7桁以内でご入力ください。
受取口座名義人(フリガナ)※半角

※振込先の口座はご本人の口座に限ります。(法人の場合は当該法人の口座に限ります)
調査希望曜日
※調査員が店舗訪問可能な曜日を選択してください。(複数選択可)
※只今、「月曜日」の現地調査の予約が大変込み合っており、現地調査までにお時間をいただく可能性がございます。 他の曜日(特に「金曜日」)は比較的空きがありますので、申請の際にご検討をお願いいたします。 (※事務局において他の曜日をご提案させていただく可能性もございます。)
調査希望時間帯
時の間
※調査員が店舗訪問可能な時間帯を選択してください。
※原則10時〜18時の間でご指定ください。

「誓約書(様式2)」の添付 ※自署したものをスキャン等したデータを添付してください。
※対応拡張子:pdf xls xlsx doc docx png jpg jpeg gif zip lzh odt odp ods

「振込口座の写し」の添付
@通帳のオモテ面 ※対応拡張子:pdf xls xlsx doc docx png jpg jpeg gif zip lzh odt odp ods

「振込口座の写し」の添付
A通帳を開いた1、2ページ ※対応拡張子:pdf xls xlsx doc docx png jpg jpeg gif zip lzh odt odp ods

「本人確認書類の写し」の添付 【法人】法人代表者の運転免許証、パスポート、保険証等
【個人】運転免許証、パスポート、保険証等
※対応拡張子:pdf xls xlsx doc docx png jpg jpeg gif zip lzh odt odp ods

「食品衛生法に基づく飲食店営業許可証又は喫茶店営業許可の写し」の添付 ※対応拡張子:pdf xls xlsx doc docx png jpg jpeg gif zip lzh odt odp ods