エコ家電でくらし快適キャンペーン電子申請フォーム

こちらは、エコ家電でくらし快適キャンペーン電子申請フォームです。
新規で申請する場合にご利用ください。
※先着順ですので、予算上限に達した時点で終了となります。
※一度受理した申請内容について、訂正・変更はできません。
※電子申請フォームで申請後、書類に不備があり、添付書類を追加提出する場合は、
追加書類提出用フォーム」で提出する必要があります。
受付IDの付与後、追加申請フォームが使用可能となりますので、追加提出を
ご希望の場合は、下記のコールセンターまでお問い合わせください。
□■□ 問い合わせ先 □■□
エコ家電でくらし快適キャンペーン事務局
電話番号: 0570-040200
受付時間:9時〜17時 (平日、土日、祝日)   ※年末年始12/29〜1/3は除く

1 希望の商品券の種類を選択してください。

商品券種類選択*必須
<ecoPaycha(電子商品券)を希望の場合>
エコ家電でくらし快適キャンペーンで発行される電子商品券です。
※Paycha加盟店はこちら
eco Paychaの利用方法はこちら
購入対象期間:令和4年7月15日(金)〜令和4年12月31日(土)
申請期間:令和4年9月1日(木)〜令和4年12月31日(土)
使用期間:令和4年10月1日(土)〜令和5年1月31日(火)

<紙商品券を希望の場合>
購入対象期間:令和4年7月15日(金)〜令和5年1月15日(日)
申請期間:令和4年9月1日(木)〜令和5年1月31日(火)
使用期限:紙商品券に使用期限はありません。

2 申請者(北九州市民かつ個人の方)の情報を入力してください

申請者氏名(姓)*必須

申請者氏名(名)*必須

申請者氏名(姓)カナ*必須

申請者氏名(名)カナ*必須

申請者生年月日*必須
申請者郵便番号*必須 ※半角数字7桁で入力してください。
※本人確認書類に記載の住所に係る郵便番号を記入ください
  • -
申請者住所*必須 ※本人確認書類(運転免許証等)に記載の現住所を記入ください

申請者電話番号*必須 ※半角数字のみで、固定電話の場合は0で始まる市外局番から入力してください。
  • -
  • -
日中の連絡先*必須 ※固定電話の場合は半角数字のみで、0で始まる市外局番から入力してください。
※申請書類の提出後、必要に応じ追加で書類の提出を依頼することがあります。
日中の連絡先は必ず連絡が取れる電話番号を入力ください。
  • -
  • -
メールアドレス*必須 申請フォームへの申請完了後及び認定後に、登録したメールアドレス宛に受付完了、審査結果通知等のメールが届きます。迷惑メール設定をされている方はドメイン解除(@city.kitakyushu.lg.jp)をお願いします。

(確認用)※誤入力を防ぐため、上記からコピーせずに入力ください。

3 購入家電の情報を入力してください  ※まとめて申請可能。対象家電は1人1品目1台まで。3品目まとめての申請も可。

購入家電選択

購入家電を選択してください*必須 ※購入対象期間
商品券を希望の場合:令和4年7月15日から令和5年1月15日まで
eco Paycha(電子商品券)を希望の場合:令和4年7月15日から令和4年12月31日まで
※付属備品(HDMI ケーブル等)は対象になりませんので、ご注意ください。

購入家電の税抜本体価格

購入家電の購入金額を税抜き金額で入力してください。

エアコン(税抜本体価格) ※目標年度2027・2029年度又は目標年度2010年度において、省エネ基準達成率100%以上のもの

テレビ(税抜本体価格) ※目標年度2026年度又は目標年度2012年度において、省エネ基準達成率100%以上のもの

冷蔵庫(税抜本体価格) ※目標年度2021年度において、省エネ基準達成率100%以上のもの

受け取れる商品券還元額

紙商品券還元額

電子商品券還元額

4 書類を添付してください

関係書類を画像データで添付してください。
※画像形式:jpg、jpeg、png、pdf
※撮影した画像やスキャンデータでも構いません。
※書類等の文字が見切れないようにしてください。
※文字が読み取れる画像を添付してください。
※マイナンバーカードは表面のみ添付してください。マイナンバー記載面(カード裏面)はご利用になれません。送付された場合は破棄させていただきます。

北九州市在住が証明できる本人確認書類の写し*必須 ※運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、各種健康保険証、各種年金手帳など(北九州市内在住が分かる住所の記載があること)

フリー欄

フリー欄 ※任意 ※その他資料を提出する場合は添付してください。
レシートの写し等が2枚にまたがる際はフリー欄をご使用ください。

フリー欄 ※任意 ※その他資料を提出する場合は添付してください。
レシートの写し等が2枚にまたがる際はフリー欄をご使用ください。

5 誓約及び同意

1.北九州市内在住で、北九州市内の店舗(インターネット購入は除く。)で対象家電を購入した者(個人)の要件を満たしています。

2.同一家電での二重申請は行っておりません。

3.申請内容に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は、還元された商品券もしくは電子商品券の返還に応じます。

4.申請に添付した資料等については、原本と相違ありません。

5.私的使用で購入した家電であり、転売など他の用途に使用しません。

6.暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6項に規定する暴力団又は暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。

注意

ア 暴力団員ではないこと等についての確認は、必要な官公署へ照会を行うことがあります。

イ 申請に対する虚偽や不正が発覚した場合、北九州市が調査を行う他、刑事責任を問われることがあります。