代理受領届出フォーム

確認番号 ＊必須

※お知らせはがきに記載の「確認番号」を入力してください

世帯主情報（代理受領を届け出る人）

郵便番号 ＊必須
  • -
住所 ＊必須

氏名 ＊必須

氏名（カナ） ＊必須

電話番号 ＊必須

※0で始まる10桁または11桁の半角数字で入力してください。
メールアドレス ＊必須

（確認用）

生年月日（西暦） ＊必須
  • 年
  • 月
  • 日

代理人情報（代理でギフトカードを実際に受領する人）

郵便番号 ＊必須
  • -
住所 ＊必須

※別世帯が居住する住所の場合は「○○方」まで入力してください。
氏名 ＊必須

氏名（カナ） ＊必須

電話番号 ＊必須

※0で始まる10桁または11桁の半角数字で入力してください。
世帯主との関係 ＊必須
送付先が代理人の住所と異なる場合はチェックしてください
※送付先が代理人の住所と異なる場合の注意事項
「送付先が異なる」にチェックを入れて、
「送付先の郵便番号」、「送付先（居所等）の住所」を入力された場合は、
当該送付先において代理人の方がギフトカードを受領していただく必要があります。

添付書類

※1 添付書類は、申請日時点で有効なもの、または発行日より3か月以内のもの

※2 各データの保存形式はPDF・JPG・PNG・GIFのいずれかにしてください。

※3 iPhone / iPad（iOS 11 以降）をお使いの方へ

・iOS では iOS 11 から画像のファイル形式が「JPG」から、より高効率な「HEIF」が標準になっています。

・最新OSバージョンで提出書類を写真撮影した場合、「HEIF」で写真が保存されますが、こちらのファイル形式で保存されたデータをオンライン申請の際に添付することはできません。

・iPhone/ iPad 設定 > カメラ > フォーマット より、カメラ撮影を「互換性優先」に変更してから、添付書類を撮影してください。「JPG」で保存され、オンライン申請の際に添付することができます。

※4 １ファイルあたり１０MBを超えるデータは添付出来ません。


【本人確認書類（写し）】

以下の（１）から（１０）のいずれかを、住所・氏名・生年月日・顔写真が判別できるかたちで提出してください。

（１）運転免許証　※住所変更等の裏書がある場合はウラ面も必要

（２）運転経歴証明書　※住所変更等の裏書がある場合はウラ面も必要　※交付年月日が平成２４年（２０１２年）４月１日以降のもの

（３）個人番号カード(オモテ面のみ)　※個人番号(マイナンバー)が記載されたウラ面は提出しないでください

（４）パスポート（顔写真の掲載されているページ）　※住所の記載がないものは「住民票の控え」の提出も必要

（５）在留カード　※住所変更等の裏書がある場合はウラ面も必要

（６）特別永住者証明書　※住所変更等の裏書がある場合はウラ面も必要

（７）身体障害者手帳 ※写真入り（顔写真の掲載されているページ）

（８）敬老パス（オモテ面のみ）　※鹿児島市発行のもの

（９）友愛パス（オモテ面のみ）

（１０）精神障害者保健福祉手帳 ※写真付き(顔写真の掲載されているページ)


【代理人であることを証明する書類】

以下の（１）から（８）のいずれかを提出してください。
１．法定代理人であることを証明する書類

（１）戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）
　※１ 世帯主との続柄がわかるもの
　※２ 書類の有効期間について
　夫婦関係の場合：交付日から３か月以内のもの
　親子関係の場合：期限なし（届出時点で有効なもの）

（２）住民票の写し（続柄の記載があるもの）

（３）登記事項証明書（最新のもの）　※成年後見人を確認できるもの

（４）審判所謄本と審判確定証明書の２点


２．平素から世帯主の身の回りの世話をしている者等であることを証明する書類

（５）介護保険被保険者証（ケアマネージャーや指定居宅介護事業者が代理となる場合、その契約関係がわかる書類）　

（６）居宅介護サービス計画書（ケアプラン）　※担当者名が確認できるもの１枚でよい

（７）入所（入院）証明書または契約書の写し　※施設長または身元引受人の名前がわかるもの

（８）民生委員による証明書　※民生委員から「平素から身の回りの世話をしている」と証明されているもの

世帯主の方の本人確認書類_1 ＊必須

世帯主の方の本人確認書類_2

※住所変更等がある場合は裏面もご提出ください
※個人番号（マイナンバー）が記載された裏面は提出しないでください
代理人であることを証明する書類 ＊必須

同意事項

個人情報の取り扱いについて


【個人情報の取得に関する同意事項】

本事業の事務局（以下「当事務局」）は、本申請フォームにてご提供いただく個人情報を、個人情報保護法に基づき以下の通り適切に管理・運用いたします。
内容をご確認いただき、同意の上で送信してください。


1. 利用目的

ご入力いただいた個人情報（氏名、住所、生年月日、電話番号など）は、以下の目的の範囲内でのみ利用いたします。
・ギフトカードの送付、および送付先変更への対応
・申請内容の確認、および辞退・代理受領の手続きに伴う本人確認
・本事業に関するお問い合わせへの回答や、不備確認のための連絡

2. 第三者提供について

当事務局は、法令に定める場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく個人情報を第三者に提供することはありません。

3. 業務委託について

ギフトカードの配送業務やシステム管理等のため、個人情報の取り扱いを外部業者に委託する場合があります。
この場合、当事務局は委託先に対して適切な監督を行い、情報の安全管理を徹底します。

4. 安全管理措置

取得した個人情報は、漏洩、滅失、または毀損の防止のために必要な措置を講じ、厳重に管理いたします。

5. 個人情報の開示・訂正・削除

ご提供いただいた個人情報の開示、訂正、削除を希望される場合は、下記の窓口までご連絡ください。
ご本人であることを確認の上、速やかに対応いたします。


【お問い合わせ窓口】
鹿児島市物価高騰対策給付事業コールセンター
電話番号：[０９９-２９２-０２５５]
（受付時間：平日 ８:３０〜１７:１５）

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