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個別店舗登録申請フォーム

下記の項目に必要事項をご入力の上、申請を行ってください。
申請内容を確認の上、承認はキットの到着をもってかえさせていただきます。
尚、申請内容に不備がございました場合は、事務局よりご登録の電話番号まで5営業日を目途にご連絡をさせていただきます。

店舗名（屋号） ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます
店舗名フリガナ ＊

「カタカナ」で入力してください
主たる業種 ＊

エリア ＊

郵便番号 ＊
  • -
半角数字で入力してください
HPの店舗検索ページに掲載されます
都道府県 ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます
市区町村 ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます
町名番地 ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます
建物名等

HPの店舗検索ページに掲載されます
店舗TEL ＊
  • -
  • -
半角数字で入力してください
HPの店舗検索ページに掲載されます
店舗担当者氏名 ＊

店舗担当者フリガナ ＊

「カタカナ」で入力してください
店舗担当者TEL ＊
  • -
  • -
店舗担当者Eメール ＊

（確認用）

口座名義フリガナ(全角カナ)(小文字なし) ＊

「カタカナ」で入力してください
金融機関コード ＊

金融機関コードの検索はこちら
金融機関名 ＊

金融機関名にて「その他」を選択された場合にご記入ください

支店コード ＊

支店名 ＊

預金種類 ＊

口座番号 ＊

通帳画像の提出 ＊ 見開きページを必ず撮影してください。
10MB以内で添付してください。
鮮明な画像を添付してください。

添付できるファイル形式は次の通りです。jpg、jpeg、png、gif
レジの数（QRが必要なレジの数） ＊

QRシートの登録方法 ＊

レジ毎に売り上げを確認したい店舗様は「レジ毎にQRを分ける」をお選びください
営業開始時間 ＊
  • 時
  • 分
HPの店舗検索ページに掲載されます
営業終了時間 ＊
  • 時
  • 分
HPの店舗検索ページに掲載されます
定休日 ＊

HPの店舗検索ページに掲載されます
備考欄（営業時間に関する追記等）

HPの店舗検索ページに掲載されます
店舗URL

店舗ホームページがある場合は入力してください。
HPの店舗検索ページに掲載されます
店舗と事業者が同じ場合はこちらにチェック
同じ場合は、事業者情報の入力は不要です
事業者（法人）名

事業者名フリガナ

「カタカナ」で入力してください
郵便番号（事業者）
  • -
都道府県（事業者）

市区町村（事業者）

町名番地（事業者）

建物名等（事業者）

電話番号（事業者）
  • -
  • -
店舗担当者と代表者が同じ場合はこちらにチェック
同じ場合は、代表者情報の入力は不要です
代表者氏名

代表者フリガナ

「カタカナ」で入力してください
郵送物は事業者に送付を希望
店舗面積 ＊

店舗の商店街・小売市場等加盟

店舗の商店街・小売市場名

事務局からのメール送付に同意する ＊
参加店舗 募集要項兼利用規約の同意 ＊
参加店舗 募集要項兼利用規約はこちら
個人情報保護方針の同意 ＊
個人情報保護方針はこちら
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