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三重県エネルギー（特別高圧電力）価格高騰対策支援金（第３期）
交付申請書兼請求書フォーム【様式第1号（第3条関係）】

三重県知事　宛て

三重県特別高圧電力料金高騰対策支援金（第３期）の交付を受けたいので、三重県補助金等交付規則第３条の規定に準じ、下記のとおり申請します。
三重県において交付決定があった場合は、交付決定日をもって、交付決定額を請求します。

１.申請者情報

事業形態 (必須)
法人番号 (必須)

法人名 (必須) (株)（有）等省略不可

※支店や営業所での申請の方は、支店名、営業所名もご記入ください。

法人名のフリガナ (必須) ※支店や営業所での申請の方は、支店名、営業所名もご記入ください。

本社所在地　郵便番号 (必須)
  • -
本社所在地 住所(必須)

代表者役職 (必須)

代表者氏名 (必須)

代表者氏名のフリガナ (必須)

代表者自宅　郵便番号 (必須)
  • -
代表者自宅　住所 (必須)

代表者生年月日　年号 (必須)
代表者生年月日　年 (必須)

代表者生年月日　月 (必須)

代表者生年月日　日 (必須)

代表者　性別 (必須)

資本金 (必須)
円
従業員数 (必須)
名
郵便物の希望送付先　(必須)
郵便物の希望送付先　郵便番号 (必須)
  • -
郵便物の希望送付先　住所 (必須)

店名または屋号 (必須) (株)（有）等省略不可

※支店や営業所での申請の方は、支店名、営業所名もご記入ください。

店名または屋号のフリガナ (必須) ※支店や営業所での申請の方は、支店名、営業所名もご記入ください。

代表者氏名 (必須)

代表者氏名のフリガナ (必須)

代表者自宅　郵便番号 (必須)
  • -
代表者自宅　住所 (必須)

代表者生年月日　年号 (必須)
代表者生年月日　年 (必須)

代表者生年月日　月 (必須)

代表者生年月日　日 (必須)

代表者　性別 (必須)

業種 (必須)
担当者氏名 (必須)

連絡先電話番号 (必須) ※平日、日中にご連絡の取れる電話番号（携帯電話など）をご記入ください
※半角数字で入力してください。
  • -
  • -
メールアドレス (必須)

（確認用）

２.振込先情報

金融機関名 (必須)

金融機関コード (必須)

預金種別 (必須)
金融機関種類 (必須)
支店コード(必須)

口座番号(必須)

記号(必須)

番号(必須)

口座名義人（カナ） (必須) ※通帳に記載の口座名義（カナ）を必ずご記入ください
※半角カナで入力してください

半角カナのみで入力してください。(小文字不可)
・半角ｶﾀｶﾅ(小文字不可)
・記号は次のみ可　 - [ハイフン] .[ピリオド] ()[小括弧] 半角空白）
※法人様の場合は法人名義、個人事業主様は事業主ご本人名義の口座でないとお振込みできません

３.申請額・請求額

合計(必須) 別紙「計算書」内の合計申請額を記入。
円

４.申請書類

申請額計算書（様式第２号） (必須) ※全ての事業者が提出必須


※xlsxのみアップロード可能
電力使用量が分かる書類 (必須) ※全ての事業者が提出必須

※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic、zip のみアップロード可能
商業施設等が特別高圧電力を受電している証明書または事前に三重県が認めている商業施設等に入居していることが分かる書類 (必須)

※商業施設等に入居する中小企業者等については、商業施設等が特別高圧電力を受電していることが分かる証明書。事前に商業施設等が事務局に証明書を提出している場合は省略可。
※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能
振込先口座の情報（金融機関名、口座番号、名義人など）が分かる書類（通帳の写し等） (必須)

※法人様の場合は法人名義、個人事業主様は事業主ご本人名義の口座でないとお振込みできません
※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能
従業員数を確認できる公的な書類


写しでも可
※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能
下表で当てはまる業種を確認して、資本金が上回る場合は提出が必要です。
※中小企業者の要件表のうち、該当業種と照合し、資本金の額が上回る場合のみ提出してください。

≪定義≫

１　「中小企業者」とは、中小企業基本法（昭和38年法律第154号。以下「中小企業基本法」という。）第2条第1項に準じる次に掲げるものをいう。

業種 以下のいずれかを満たしていること
資本金 従業員数
製造業、その他 3億円以下 300人以下
卸売業 1億円以下 100人以下
小売業 5千万円以下 50人以下
サービス業 5千万円以下 100人以下
申請日の前６か月以内に発行された申請者の現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書(必須)


写しでも可
※個人事業主の場合は提出不要です。
※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能
株主及び役員一覧表（様式第４号）(必須)

※申請者が個人事業者の場合は、提出不要です。
※出来る限りWord形式でご提出いただけますよう、ご協力をお願いいたします。Wordの書式は専用ホームページに掲載しています。
※docx、pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能
その他必要と認める書類

※pdf、gif、jpg、jpeg、png、heic のみアップロード可能