くらしを応援！ayaseギフトクーポン事業「あやPon！」加盟店登録フォーム

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入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び当該サービスの提供のために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。

加盟店規約の同意 [必須]

• 同意します

以下のリンクより、規約をご確認いただき、同意のチェックをお願いいたします。
URL：https://i02.smp.ne.jp/u/jtbssl/ayapon/kiyaku.pdf

反社会的勢力排除および適法性に関する確認 [必須]

• いずれも該当しません

□当該事業所において風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和２３年法律第１２２号)第２条第１項、第５項、第１１項及び第１３項に規定する営業を行っていません。
□宗教活動又は政治活動を目的として事業を営む者ではありません。
□暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。

事業主名 [必須]

ご登録される事業主名称をご記入ください。

※事業主:「株式会社○○」のように、複数の事業所や店舗を統括する親会社・本部組織を指します。

店舗名 [必須]

ご登録される店舗名称をご記入ください。
※複数店舗をご登録の場合は、店舗数に応じたご登録が必要です。

業態ID [必須]

主な業種を選択してください。（単一選択です。）

• 1：飲食店
• 2：おみやげ・物産
• 3：GS、交通・レンタカー
• 4：宿泊
• 5：小売・スーパー
• 6：文化施設
• 7：その他

精算情報

売上金振込先情報をご記入ください。

複数店舗を運営されている事業主様で同一口座への振り込みをご希望の場合は同じ振込先情報をご記入ください。一括でお振込みをさせて頂きます。
なお、複数店舗を登録する場合はお手数ですが1店舗毎、申請フォームへ入力をお願いいたします。

※事業主:「株式会社○○」のように、複数の事業所や店舗を統括する親会社・本部組織を指します。
※店舗：「○○レストラン綾瀬店」のように、事業主が運営する店舗や事業所を指します。

銀行番号（金融機関コード） [必須]

※半角数字4桁。例）9999
※金融機関コードはこちらを確認してください。

銀行名 [必須]

例）あやせ銀行

支店番号 [必須]

※半角数字3桁。例）999

支店名 [必須]

例）綾瀬支店

口座種別 [必須]

• 普通
• 当座

口座種別を「普通」または「当座」から選択してください。

口座番号 [必須]

※半角数字7桁。例）1234567
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入力。

口座名義 [必須]

全角カナで入力してください。
例）アヤセ　アヤ

二次元コード数 [必須]

電子クーポン決済時に読み取る二次元コードです。
※マニュアルをご参照ください。

希望スタンプ数

電子クーポンの決済は、お客様側で二次元コードをスキャンするのみで対応が可能です。
スタンプの利用をご希望の場合は、希望数をご記入ください。
※スタンプをご利用の場合は、決済時に加盟店様にて対応が必要となります。
※詳しくはマニュアルをご参照ください。

のぼりの希望有無

• 希望します

本事業の加盟店であることを示す「のぼり」です。
利用をご希望される場合は、チェックを入れてください。
（数に限りがございます。）

郵便番号

• -

加盟店キット（二次元コード・販促ツール等）をお送りする住所の郵便番号をご入力ください。

住所

加盟店キット（二次元コード・販促ツール等）をお送りする住所の都道府県以降をご入力ください。

電話番号

• -
• -

お電話番号をご入力ください。

メールアドレス

（確認用）

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