【第12期】福岡県感染拡大防止協力金給付申請フォーム

こちらは初めて福岡県感染拡大防止協力金に申請される方の申請フォームです。

既に【第1期】〜【第11期】いずれかの申請をされている場合又は【第12期】福岡県感染拡大防止協力金『先渡給付』申請をされている方は、「(省略版及び本申請)【第12期】福岡県感染拡大防止協力金申請フォーム」から申請ください。

選択いただいた項目によって入力内容が変わります。上から順番に項目を記入してください。
※入力後に選択項目の変更を行うと入力情報がクリアされますので注意ください。

※新規開店特例、合併・法人成り・事業承継特例、罹災特例、新型コロナ特例での申請は郵送で申請してください。

1 申請する店舗所在地の区域を選択してください

区域の選択 *必須

※福岡地域(筑紫野市,春日市,大野城市,宗像市,太宰府市,古賀市,福津市,朝倉市,糸島市,那珂川市,糟屋郡(宇美町, 篠栗町,志免町,須恵町,新宮町,久山町,粕屋町),朝倉郡(筑前町,東峰村))

2 法人又は個人を選択してください

法人個人選択 *必須 法人又は個人いずれかの区分を選択してください。

3 申請者(事業主)の情報を入力してください

法人又は個人を選択してください。

企業名*必須

法人番号*必須 ※半角数字13桁で入力してください。

資本金又は出資金*必須 ※半角数字で1円の位から入力してください

例:資本金100万円の場合↓
・✕ 100
・〇 1000000
代表者氏名 *必須

事業主氏名(姓) *必須

事業主氏名(名)*必須

事業主氏名(姓)カナ *必須

事業主氏名(名)カナ *必須

性別 *必須

生年月日(西暦) *必須 ※19または20で始まる半角数字8桁で入力してください。
例えば1982年4月1日生まれの場合、19820401と入力してください。

常時雇用する従業員数 *必須 ※半角数字で入力してください

所在地郵便番号 *必須 ※半角数字7桁で入力してください。 ※個人事業者の場合は本人確認書類(免許証等)に記載の郵便番号を記入ください
  • -
所在地住所 *必須 ※個人事業者の場合は本人確認書類(免許証等)に記載の現住所を記入ください

※〇丁目〇番地(マンション名・部屋番号)まで入力ください。
電話番号 *必須

※ハイフン無しの半角数字のみで、0で始まる市外局番から入力してください。


担当者の連絡先*必須

※ハイフン無しの半角数字のみで、0で始まる市外局番から入力してください。

※申請内容確認のため日中に連絡が取れる方を記載下さい。


担当者氏名 *必須

担当者カナ氏名 *必須

メールアドレス *必須 申請フォームへの入力が完了した場合には登録したメールアドレス宛に受付完了のメールが届きます。迷惑メール設定をされている方はドメイン解除(@pref.fukuoka.lg.jp)をお願いします。

(確認用)※誤入力を防ぐため、上記からコピーせずに入力ください。

中小企業か大企業かを選択してください *必須

4 要請に応じた店舗情報を入力してください

店舗名称 *必須

店舗名称(カナ) *必須

店舗の郵便番号 *必須 ※半角数字7桁で入力してください。
  • -
店舗の所在地 *必須 ※営業許可書の記載通りに入力してください。

※〇丁目〇番地(マンション名・部屋番号)まで入力ください。
営業許可の文書番号*必須

※許可証の記載通りに(末尾の「〜〜号」まで含めて)入力ください。

※飲食業の許可を受けていないカラオケ店も要請対象となります。その際は「許可証無し」と入力ください。


例:2粕保福第12345678号

(確認用)※誤入力を防ぐため、上記からコピーせずに入力ください。

営業の種類 *必須 ※許可証から転記してください

例:飲食店営業(居酒屋)

5 振込先の情報を入力してください

金融機関種類 *必須
金融機関コード *必須

※ゼロを含めた半角数字4桁を入力してください。


支店コード *必須

※ゼロを含めた半角数字3桁を入力してください。


口座種目 *必須
口座番号 *必須

※ゼロを含めた半角数字7桁を入力してください。


口座名義(カナ) *必須

通帳中面に記載された通りに記入してください。

6 申請内容の情報を入力してください。

「1.区域選択」にて区域を選択してください。

要請の取組を開始した日を選択してください。 *必須

取組内容を選択してください。 *必須

家賃支援を申請する方は、賃料月額を入力ください

※公益費及び管理費は賃貸借契約書に記載されたものに限り記入ください。
※減免を受けている場合は減免後の金額を記入ください
※「飲食店部分」だけの賃料を記入してください。 「住居として使用している部分」「別事業で使用している部分」など)は含まれません。
※飲食店部分だけの賃料が不明の場合は総額で入力頂き、賃貸借契約書の床面積が把握できる箇所へ「飲食店部分以外」の面積を記入して書類添付してください。審査事務局で家賃支援金の算定を行います。
賃料月額(9月) *必須
※令和3年9月分の月額賃料(消費税及び地方消費税含む)を記入してください。


家賃申請しない方は0円で入力してください。
【第11期】で9月分を申請済の方は対象外です。0円で入力してください。

7 給付金額を計算してください

「6.申請内容」にて「取組内容」を選択してください。

飲食業売上高を入力してください

※売上高は、消費税・地方消費税を除いた額を入力ください。
提出書類上の売上高が消費税・地方消費税込みで記載されている場合は、消費税・地方消費税を除いた金額がわかる書類を作成して提出してください。

飲食業売上高を計算する方法を選択してください。*必須 ※方式によって支援金額が変動する可能性があります。

「3.申請者(事業主)」にて中小企業か大企業かの選択をしてください。

前年又は前々年9月の飲食業売上高 *必須

前年又は前々年の【第12期】時短協力期間と同期間の飲食業売上高 *必須

前年又は前々年の年間飲食業売上高 *必須

前年又は前々年の日数 *必須 年間飲食業売上高に令和2年2月29日が含まれる場合は「1.」を、含まれない場合は「2.」を選択ください

売上高方式での給付額

1日当たりの給付単価*自動計算

当該店舗の給付額*自動計算

令和3年の飲食業売上高を計算する方法を選択してください。*必須
※方式によって支援金額が変動する可能性があります。
令和3年の【第12期】時短協力期間の飲食業売上高 *必須

令和3年9月の飲食業売上高 *必須

売上高減少額方式での給付額

1日当たりの給付単価*自動計算

当該店舗の給付額*自動計算

家賃支援金給付額

当該店舗の家賃支援金給付額(9月)*自動計算

※「飲食店部分」だけの賃料が記入できなかった方は審査事務局で家賃支援金の算定を行いますので記載額と異なります。

申請する計算方式を選択してください。

申請する計算方式を選択してください。 *必須 それぞれの計算方式による申請金額合計は以下の通りです。
売上高方式 給付額合計
*自動計算

売上高減少額方式 給付額合計
*自動計算

8 書類を添付してください

給付金額を計算してください

申請するには以下の書類が必要です。
書類に不備がある場合は申請できません。
1ファイルあたり10MBを超えるデータがある場合は申請できません。10MB以下のファイルを準備いただくか、郵送での申請をお願いします。
また、添付ファイルが10ファイルを超える場合は、複数の書類を1ファイルでアップロードいただくか、郵送での申請をお願いします。

関係書類を画像データで添付してください。
※画像形式:jpg、jpeg、png、pdf
※役員名簿は、xlsx、xls形式も可
※撮影した画像やスキャンデータでも構いません。
※書類等の文字が見切れないようにしてください。
※文字が読み取れる画像を添付してください。

法人・団体の役員名簿 *必須
本人確認書類 *必須

役員名簿(様式)第3号に記入し、提出してください。
※必ずこちらをご利用ください。
氏名、生年月日、住所が分かる箇所を添付してください。
本籍地や個人番号(マイナンバー)が記載されている場合は黒塗りしてください。
必要事項が裏面に記載がある場合は、裏面の写真をフリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
・運転免許証(おもて面、および記載あれば裏面)
・個人番号カード
※個人番号カードの写しは必ず「おもて面のみ」を提出してください。
うら面には重要な情報が記載されていますので絶対に送らないようご注意下さい。
・健康保険証(おもて面、および記載あれば裏面)
・在留カード(おもて面、および記載あれば裏面)
・特別永住者証明書(おもて面、および記載あれば裏面)
・外国人登録証明書(おもて面、および記載あれば裏面)
※ 在留資格が特別永住者のものに限ります。
住民票やパスポートは追加の書類をお願いする場合がございます。
通帳の写し *必須

通帳の表紙ではなく、振込希望口座の金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、名義人が確認できる通帳のページの写しを提出してください。※上記項目が全て確認できる必要があります。
※振込口座の名義について
・個人事業者の場合は代表者個人の名義としてください。
・法人の場合は,法人名義としてください。
店舗の写真 *必須

店舗名や飲食スペース等が分かるような、店舗の写真を提出してください。
店舗の場合は店舗の看板や入り口が分かる写真、仮設店舗や移動店舗の場合は全景が分かる写真を提出してください。
※店舗の種類により、写真の撮り方が異なります。撮影の際は、必ずホームページに掲載しているご案内をご確認ください。
飲食店営業許可等、営業に必要な許認可を取得していることがわかる書類の写し *必須

飲食店営業許可証または喫茶店営業許可証の写しを提出してください。
風営法上の営業許可証(社交飲食店営業許可証等)のみで申請はできません。
※要請に応じた期間の途中で許可証が変わった場合、新旧2枚をフリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
※風営法上の営業許可証など、営業に必要な許認可を取得している場合は、その写しをフリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
※やむを得ない理由により営業許可証の名義が申請者と一致していない場合、理由書(様式第4号)に記入し、フリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
※要請に応じた期間の途中で許可証が変わった場合、新旧2枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
※風営法上の営業許可証など、営業に必要な許認可を取得している場合は、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
※やむを得ない理由により営業許可証の名義が申請者と一致していない場合、理由書(様式第4号)に記入し、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。

※やむを得ない理由により営業許可証の許可日が、9月13日より後になった場合 理由書(様式第4号)に記入し、フリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。 ※やむを得ない理由により営業許可証の許可日が、9月13日より後になった場合 理由書(様式第4号)に記入し、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
要請に応じたことを証明する書類又は写真 *必須

要請に応じた期毎(【第12期】)の取組内容を証明する書類の写し又は写真を提出してください。
※従前の営業時間を把握できる必要があります。
・営業時間短縮(休業を含む)を行っていたことがわかる貼紙・ポスター・チラシなどの写し又は写真
・酒類及びカラオケ設備を提供していないことがわかる貼紙・ポスター・チラシなどの写し又は写真
確定申告書の写し 添付ファイル *必須

●法人の場合
・「法人税確定申告書別表一(一)」(税務署の収受印又は税理士の証明印が有るもの)の写しを提出してください。(前年度又は前々年度分)
・「法人税確定申告書別表一(一)」(税務署の収受印又は税理士の証明印が有るもの)の写しを提出してください。(最新の事業年度分)
●個人事業者の場合
・「確定申告書B第一表」(税務署の収受印又は税理士の証明印が有るもの)の写しを提出してください。(令和元年又は令和2年分)
個人番号(マイナンバー)が記載されている箇所を黒塗りしてください。
※電子申告(e-TAX)の場合は、上記確定申告書の写しに加えて、e-TAXの「受信通知(メール詳細)」をフリー欄からご提出いただくか、複数枚を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
なお、確定申告書の上部に「受付日時」、「受付番号」の記載のあるものについては、「受信通知(メール詳細)」の添付は不要です。
※電子申告(e-TAX)の場合は、上記確定申告書の写しに加えて、e-TAXの「受信通知(メール詳細)」を1ファイルにまとめてこちらにご提出ください。
なお、確定申告書の上部に「受付日時」、「受付番号」の記載のあるものについては、「受信通知(メール詳細)」の添付は不要です。


<確定申告書の写しが提出できない場合>
直近3カ月の売上帳の写しを提出してください。
<新規開業のため初回の確定申告の時期を迎えていない場合>
次のいずれかの書類を提出してください。
・「法人設立届出書」の写し  ・「開業届」の写し  ・直近3カ月の売上帳の写し
フリー欄
法人事業概況説明書(月別売上高)の写し *必須
青色申告決算書(月別売上高)又は収支内訳書の写し *必須
賃貸借契約書の写し *必須


※1枚目、2枚目両方を提出してください。
賃貸借契約書に記載の床面積が「飲食店部分以外」を含む場合には「飲食店部分以外の面積」を記入して書類添付してください。
フリー欄
売上に係る売上帳等の帳簿の写し *必須
賃料支払い実績 *必須

※店舗別の飲食事業と他の事業の売上が分けて記載されているものを提出してください。
※消費税・地方消費税を除いた金額がわかる書類を提出してください。
※9月分を提出してください。

令和3年の要請に応じた月の売上に係る売上帳等の写しも併せて1ファイルにまとめてこちらに提出してください。

※店舗別の飲食事業と他の事業の売上が分けて記載されているものを提出してください。
※消費税・地方消費税を除いた金額がわかる書類を提出してください。
※9月分を提出してください。
以下のいずれかの書類を提出してください。
・銀行通帳の表紙の写しまたは通帳を開いた1,2ページ目、および支払い実績が分かる部分の写し
・銀行取引明細書(振込明細書)
・賃貸人(かしぬし)からの領収書
※いずれの書類も、賃料の振込であることがわかるよう対象箇所に印をつけてください。また、口座名義人・振込先・振込日付・振込金額がわかるようにしてください。
※家賃申請する月毎の支払実績を提出してください。
※上記書類の提出ができない場合は様式第6号賃貸借契約等証明書を提出してください。
フリー欄
令和3年の要請に応じた月の売上に係る売上帳等の写し *必須
賃貸借契約書の写し *必須

※店舗別の飲食事業と他の事業の売上が分けて記載されているものを提出してください。
※消費税・地方消費税を除いた金額がわかる書類を提出してください。
※9月分を提出してください。
賃貸借契約書に記載の床面積が「飲食店部分以外」を含む場合には「飲食店部分以外の面積」を記入して書類添付してください。
フリー欄
賃貸借契約書の写し *必須
賃料支払い実績 *必須

賃貸借契約書に記載の床面積が「飲食店部分以外」を含む場合には「飲食店部分以外の面積」を記入して書類添付してください。

賃料の支払い実績が確認できる書類の写しも併せて1ファイルにまとめてこちらに提出してください。

以下のいずれかの書類を提出してください。
・銀行通帳の表紙の写しまたは通帳を開いた1,2ページ目、および支払い実績が分かる部分の写し
・銀行取引明細書(振込明細書)
・賃貸人(かしぬし)からの領収書
※いずれの書類も、賃料の振込であることがわかるよう対象箇所に印をつけてください。また、口座名義人・振込先・振込日付・振込金額がわかるようにしてください。
※家賃申請する月毎の支払実績を提出してください。
※上記書類の提出ができない場合は様式第6号賃貸借契約等証明書を提出してください。
以下のいずれかの書類を提出してください。
・銀行通帳の表紙の写しまたは通帳を開いた1,2ページ目、および支払い実績が分かる部分の写し
・銀行取引明細書(振込明細書)
・賃貸人(かしぬし)からの領収書
※いずれの書類も、賃料の振込であることがわかるよう対象箇所に印をつけてください。また、口座名義人・振込先・振込日付・振込金額がわかるようにしてください。
※家賃申請する月毎の支払実績を提出してください。
※上記書類の提出ができない場合は様式第6号賃貸借契約等証明書を提出してください。

以上、添付ファイルが計10ファイルを超える場合は、複数の書類を1ファイルでアップロードいただくか、郵送での申請をお願いします。

誓約事項

1.給付要件を全て満たしています。

2.今回申請を行う期の福岡県感染拡大防止協力金の給付を過去に受けていません。

3.業種別ガイドラインに従った感染防止対策を実施しています。

4.申請内容に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は、協力金の返還に応じるとともに、協力金と同額の違約金の支払いに応じます。

5.個人情報の取扱いに関して、協力金の給付手続に必要な範囲内で業務委託業者と共有することに同意します。

6.国、市町村等、他の行政機関等が給付金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で、本協力金の申請書及び提出書類に記載された情報を当該行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。

7.申請内容に虚偽が判明した場合、申請者の名称、代表者名、協力金の内容等について公表することに同意します。

8.福岡県及び事務局が行う関係書類の提出指導、事情聴取及び立入検査等の調査に応じます。

9.申請書類に記載された情報を税務情報として使用することに同意します。

10.福岡県及び事務局から追加で書類の提出依頼があった場合は応じます。また、追加提出書類を指定した期日までに提出しなかった場合は、不支給として取り扱われることに同意します。

11.福岡県暴力団排除条例第2条に規定する暴力団又は暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。

12.申請内容に含まれる個人情報を、暴力団員又は暴力団員が事業主又は役員となっている事業者ではないことを照会するため、福岡県警察に提供することに同意します。