氏名 [必須]

例）山田　太郎

氏名(カナ) [必須]

例）ヤマダ　タロウ

メールアドレス [必須]

（確認用）

例）tarouyamada@cpdx.jp

レシート画像アップロード [必須]

※画像ファイル形式はJPG、JPEG、PNG、PDF、GIFのみ受付可能です。
※画像は1ファイルで10MB以内です。
※オンラインショップでご購入された場合は、購入商品が証明できる納品書・領収書などをアップロードしてください。
※レシートの記載項目、「購入商品名」と「購入日」が不鮮明な場合は応募が無効となる場合がございます。

性別 [必須]

• 女性
• 男性
• 回答しない

年齢 [必須]

----- 選択してください ----- 10歳未満 10歳〜14歳 15歳〜19歳 20歳〜24歳 25歳〜29歳 30歳〜39歳 40歳〜49歳 50歳〜59歳 60歳以上

アンケートにお答えください

質問１ [必須]

ご購入前に「オレンズ」を知っていましたか？

• はい
• いいえ

質問２ [必須]

今回、「オレンズ」を購入した理由は何ですか？ （複数回答可）

• パッケージデザインが良かった
• 本体デザイン(形状)が良かった
• 本体の色が良かった
• ワンノックで書けることが魅力的だった
• Bの芯が内蔵されているから
• 今までつかっていたから
• 当キャンペーンを実施していたから
• 安かったから
• プレゼントされた(した)
• その他

質問３

質問２で「その他」を選んだ方は、具体的な理由をご記入ください。

質問４

キャンペーンについてのご要望などあれば、ご記入ください。今後の参考にさせていただきます。