著作物使用許諾申請フォーム

1.著作物使用許諾申請フォームの送信を以て許諾を得たことにはなりません。
2.申請後、別の申請窓口をご案内する可能性もございます。
3.星新一作品の使用をご希望の際は、星新一公式サイトより、使用許諾申請の手続きを行なって下さい。
4.万が一、〈公演内容〉に未定の事項がある場合は、該当項目に「未定」と記入して下さい。
5.許諾の可否についてのご連絡をするまで、一定以上の時間を要しますので、使用予定日から1カ月以上の余裕を持ったうえでの使用許諾申請の手続きをお願いします。時間の余裕がない場合、期日までに許諾の可否を通知できない可能性がありますので、あらかじめご了承ください。
6.小学校、中学校、高等学校における著作物の使用については、教諭(クラスの担任、部活動の顧問など)の方がご申請下さい。
7.著作物使用許諾申請フォームの送信後、7営業日を過ぎても小社より連絡がない場合、誠に恐れ入りますが、ご一報いただけますと幸いです。

株式会社新潮社 著作権管理部
(FAX)03-3266-5513

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

【 著作物情報 】* 必須項目
著作者名

(例:新潮太郎)
著作物名

(例:パンダの旅)
所収本名 ※短編の場合、記入

(例:走れパンダ(新潮文庫)、新潮太郎全集Iなど)
【 申請者情報 】
主催者名 団体名、学校名など

(例:矢来町小学校)
部署名

(例:演劇部)
担当者名

(例:新潮太郎)
郵便番号
  • -
都道府県

市区町村

番地

アパートマンション名

電話番号
  • -
  • -
ファックス番号
  • -
  • -
メールアドレス

【 使用目的 】
使用種類

使用種類でその他を選んだ方はご記入ください。

使用方法

脚色内容 ※具体的にどのように脚色するのか記入

(例:小説をもとにして、舞台演劇にする。)
【 公演内容 】 万が一、〈公演内容〉に未定の事項がある場合は、該当項目に「未定」と記入して下さい。
公演名称

(例:平成○年度 東京都立演劇コンクール)
公演日時
  • まで
公演会場

(例:新潮ホール)
公演会場住所

(例:東京都新宿区矢来町71)
会場席数

公演所要時間

公演時間内での申請著作物の使用分数

公演期間 2日間以上にわたって催す場合は記入
  • まで
公演回数

入場料 入場料に種類がある場合はすべて記入

脚色家

(例:新潮一郎)
出演者

(例:矢来町小学校 演劇部生徒)
脚色家・出演者等への支払の有無

備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。