私は、リバースモーゲージ、不動産担保ローンおよび住宅ローン（以下「本件ローン」といいます。）のいずれかの取引検討のため、
私を東京スター銀行へ紹介くださるよう、貴社に依頼します。私は、東京スター銀行への紹介を受けるにあたり、下記の事項を理解し、同意のうえ申し込みます。

・ご提供いただいた個人情報は、東京スター銀行によるリバースモーゲージ・不動産担保ローン・住宅ローンを紹介するために利用すること。
・株式会社西武リアルティソリューションズ（以下「西武」という。）は、お客様について東京スター銀行への紹介のみを行うものであり、西武は東京スター銀行の代理人
　ではないこと。
・西武は、本件ローンに関する商品説明や勧誘などを行わず、本件ローンの審査にもいっさい関与しないこと。
・西武は、東京スター銀行が本件ローンの検討にあたり、お客様に対して連絡するために必要となるお客様に関する下記の情報を、東京スター銀行に対して提
　供すること。
・西武が東京スター銀行に提供した情報に基づき、東京スター銀行からお客様に対して直接連絡があること。
・紹介後に行われる本件ローンに関する協議・交渉その他いっさいの手続は、お客様と東京スター銀行との間で直接行い、西武がお客様と東京スター銀行間の
　取引成立について尽力するものではないこと。
・西武および東京スター銀行は、いずれも、本件ローンの成約を確約するものではないこと。なお、本件ローンは、紹介後に行われるお客様と東京スター銀行
　との間の協議・交渉を踏まえた東京スター銀行における審査によってその成否が決定されること。
・紹介後にお客様と東京スター銀行との間で生じたいっさいの紛議については、お客様と東京スター銀行との間で解決するものとし、西武は何らの責任を負わ
　ないこと。
・お客様と東京スター銀行との間の本件ローンの成否は、お客様と西武との間の取引・関係に何ら影響を及ぼすものではないこと。
・西武の個人情報のお取り扱いに関する詳細は、「個人情報のお取り扱いについて」をご覧ください。