「黒ちゃんねる」プレゼント応募フォーム

応募期間:番組放送終了後〜翌週火曜 夜11:59 送信有効
ログインして応募(テレビ愛知メンバーズ)
無料の会員制サイト「テレビ愛知メンバーズ」に登録すると
次回から住所等の入力が不要!!ご登録はこちらから
※登録しなくても応募可能です

※テレビ愛知からお知らせダイレクトメールを送らせていただく場合がございます。予めご了承ください。
※当選者の発表は賞品の発送をもってかえさせていただきます。
※当選機会の公正をはかるために、おひとり様1回限りのご応募とさせていただきます。おひとりで複数回ご応募された場合は、「1回の応募」と判断させていただきます。
※一部の携帯電話にてご利用いただけない場合がございます。その際は、お手数ですがPCなどからアクセスしていただくようお願い致します。
※ご入力内容に不備があった場合、賞品の発送ができませんのでご注意ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

ご希望のプレゼント [必須]
郵便番号 [必須]
  • -
都道府県 [必須]

住所 [必須]

氏名 [必須]

生年月日 [必須]
性別 [必須]

電話番号 [必須]
  • -
  • -
メールアドレス [必須]

番組へのご意見・ご感想(1000文字まで) [必須]

「テレビ愛知メンバーズ」会員登録希望
※「テレビ愛知メンバーズ」は無料の会員制サイトです。
登録すると次回から住所等の入力が不要になります。詳しくはこちら
※既に会員の方は「希望しない」を選択してください。