岩見沢平安閣　お問合せフォーム

お名前 ＊

ふりがな ＊

郵便番号

• -

住所

郵便物が届く住所をご記入ください。
例）北海道札幌市中央区南2条西8丁目12-1

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊ ※ドメイン指定受信などを設定しているかたは、@herb.ocn.ne.jpからのメールが受信できるように設定変更をお願いします。

（確認用）

お問い合わせ ＊

プライバシーポリシー＊ ※ご登録いただいた個人情報は「あいプラングループ・プライバシーポリシー」に従ってお客様の情報を取り扱います。 同意していただける方は「プライバシーポリシーに同意する」をチェックしてください。

• プライバシーポリシーに同意する