岩見沢公益社　事前相談フォーム

ご相談の内容 ＊

• ご自分の将来のため
• 身内・近親者に心配な方がいるため
• その他

ご相談場所 ＊

----- 選択してください ----- 公益社メモリアルホール 家族葬ホールめもりある 公益社やわらぎ斎場岩見沢西 ご自宅 その他

第一希望・年 ＊

----- 選択してください ----- 2022年 2023年

第一希望・月 ＊

----- 選択してください ----- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

第一希望・日 ＊

----- 選択してください ----- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

第一希望・時 ＊

----- 選択してください ----- 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時

第二希望・年

----- 選択してください ----- 2022年 2023年

第二希望・月

----- 選択してください ----- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

第二希望・日

----- 選択してください ----- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

第二希望・時

----- 選択してください ----- 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時

あいプラン・ライフネットの会員様ですか ＊

----- 選択してください ----- あいプラン会員 ライフネット会員 非会員

お名前 ＊

ふりがな ＊

郵便番号

• -

ご住所 「ご自宅」を相談場所に選んだ方はご入力ください。

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊ ※ドメイン指定受信などを設定しているかたは @kouekisya.comからのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。

（確認用）

ご予約受け付け完了の通知 ＊

• メールで欲しい
• 電話で欲しい
• 電話とメール両方で欲しい

お問い合わせ・ご相談内容

プライバシーポリシーについて ＊ ご登録いただいた個人情報は「あいプラングループ・プライバシーポリシー」に従ってお客様の情報を取り扱います。 同意していただける方は「プライバシーポリシーに同意する」をチェックしてください。

• 同意する