icon_arrow_right icon_arrow_right_bottom

資料請求

パンフ・願書取りよせフォーム

STEP.1 お申込み内容入力

ご希望の資料 必須
お名前:姓 必須
お名前:名 必須
ふりがな:姓 必須
ふりがな:名 必須
性別 必須  
年齢 必須  
※半角数字で入力してください。
生年月日 必須 西暦
※半角数字で入力してください。

<例>2000年4月1日生まれの場合→2000年4月1日

現在のあなた
学校名(出身校) 必須 学校名

 
     
郵便番号 -    
※半角数字で入力してください。

※郵便番号を入力後、検索ボタンをクリックしてください。
住所が自動入力されます。
郵便番号が判らない方は、こちらから検索できます。

ご住所 必須
※ビル・マンション名、部屋番号まで、ご記入ください。
電話番号 必須 - -  
※半角数字で入力してください。

■メールアドレス 必須:メールアドレスはPCか携帯電話のどちらかをご記入下さい。

<受信設定について>
迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、本校からのメールを受信できない場合があります。
「@bisen-g.ac.jp」を受信指定してからお申込み下さい。

Eメール(PC)
Eメール(携帯)
第一志望専攻 必須
第二志望専攻
第三志望専攻
質問・要望
メールマガジン 必須 希望する  希望しない

  個人情報保護方針 に同意する


ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。