フォームの各項目に入力し，次の画面で内容をご確認のうえ送信してください。（送信が完了すると，受付完了メールを自動で送信いたします）
●ご入力いただいた情報は，入間市生活応援商品券配付事業の管理情報としてのみ利用いたします。
●ご入力いただいた情報は，細心の注意を払い適切に管理いたします。正当な理由のある場合を除き，第三者に対して情報を意図的に提供・開示を行うことはありません。
【同意・誓約事項】
入間市生活応援商品券配付事業の趣旨に賛同し，加盟店舗として登録を申請します。
●登録後は，加盟店舗規約に定められた事項を遵守いたします。
●入間市生活応援商品券利用加盟店舗の指定に関して，次のとおり誓約します。
次の1〜5のいずれにも該当しません。
1.事業者の代表者，役員または使用人その他の従業員もしくは構成員が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。
2.暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）または暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる。
3.役員等が，自己，自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもって，暴力団または暴力団員の利用等をしたと認められる。
4.事業者の代表者，役員または使用人その他の従業員もしくは構成員が，暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し，または便宜を供与する等直接的または積極的に暴力団の維持もしくは運営に協力し，または関与していると認められる。
5.役員等が，暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる。
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