山形県賃金引上げ緊急支援事業支援金 申請フォーム

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申請区分 [必須]
本社（本社機能を有する事業所）所在地 [必須]
【法人の場合】事業者名（フリガナ）
【個人事業主の場合】事業者の氏名（フリガナ） [必須]

【法人の場合】事業者名（漢字）
【個人事業主の場合】事業者の氏名（漢字） [必須]

【法人の場合】山形県内の事業所名（フリガナ）
【個人事業主の場合】屋号（等の店舗・事業者名）（フリガナ） [必須]

山形県内に複数の事業所（店舗）を有する場合は主たる事業所を入力すること。
【法人の場合】山形県内の事業所名（漢字）
【個人事業主の場合】屋号（等の店舗・事業者名）（漢字） [必須]

山形県内に複数の事業所（店舗）を有する場合は主たる事業所を入力すること。
山形県内の事業所又は屋号（等の店舗・事業所名）所在地　郵便番号 [必須]
  • -
個人事業主の場合は屋号（等の店舗・事業所名）所在地の郵便番号をご入力ください。
山形県内の事業所又は屋号（等の店舗・事業所名）所在地　都道府県 [必須]

個人事業主の場合は屋号（等の店舗・事業所名）所在地の都道府県をご入力ください。
山形県内の事業所又は屋号（等の店舗・事業所名）所在地　市区町村 [必須]

個人事業主の場合は屋号（等の店舗・事業所名）所在地の市区町村をご入力ください。
山形県内の事業所又は屋号（等の店舗・事業所名）所在地　番地・建物名・部屋番号等 [必須]

個人事業主の場合は屋号（等の店舗・事業所名）所在地の番地・建物名・部屋番号等をご入力ください。
業種（主たる業種） [必須]

業種（大分類） [必須]

業種（小分類） [必須]

常時使用する従業員数 [必須]
人
申請者（法人）又は開業届に記入した納税地の所在地　郵便番号 [必須]
  • -
個人事業主の場合は開業届に記入した納税地の所在地の所在地の郵便番号をご入力ください。
申請者（法人）又は開業届に記入した納税地の所在地　都道府県 [必須]

個人事業主の場合は開業届に記入した納税地の所在地の所在地の都道府県をご入力ください。
申請者（法人）又は開業届に記入した納税地の所在地　市区町村 [必須]

個人事業主の場合は開業届に記入した納税地の所在地の所在地の市区町村をご入力ください。
申請者（法人）又は開業届に記入した納税地の所在地　番地・建物名・部屋番号等 [必須]

個人事業主の場合は開業届に記入した納税地の所在地の所在地の番地・建物名・部屋番号等をご入力ください。
代表者の職（フリガナ）[必須]

代表者の職（漢字）[必須]

代表者氏名（フリガナ）[必須]

代表者氏名（漢字）[必須]

担当者電話番号 [必須]
  • -
  • -
※日中事務局と連絡が取れる番号をご入力ください。
担当者FAX番号
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

こちらは今回の支援事業の他申請と同じ値を重複して登録できない項目となります。
代理申請により、複数事業者について一つのメールアドレスで申請する場合は、こちらには各事業者のご担当の方のメールアドレスをご入力いただき、次の項目「代理申請連絡先」に申請者のメールアドレスをご入力ください。
※マイページへのログインIDはこちらのメールアドレスになります。
代理申請連絡先

代理申請により、担当者メールアドレスが他の申請と重複する場合は、こちらへ担当者メールアドレスをご入力ください。
担当者氏名 [必須]

＜確認事項＞

他の支援金や補助金を受給していますか [必須]
※人件費を含む運営費補助などを公的機関から受けている場合には、支援が重複するため対象外となる可能性があります。（詳細は「Q＆A」をご参照ください。）
その支援金や補助金の名称[必須]

※「はい」と答えた方のみ

＜振込口座情報＞

金融機関名 [必須]

金融機関コード [必須]

※半角数字4桁でご入力ください。
本・支店名 [必須]

支店コード [必須]

※半角数字3桁でご入力ください。
口座種別 [必須]
口座番号 [必須]

※半角数字7桁でご入力ください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入力してください。
口座名義(カタカナ） [必須]

※全角カナでご入力ください。

＜支援金請求額＞

１-(1)賃上げした従業員数（77円以上）

正規雇用従業員数（50,000円） [必須]
人
該当者がいない場合は「0」とご入力ください。
支援申請金額（A）
  • 円
非正規雇用従業員数（30,000円） [必須]
人
該当者がいない場合は「0」とご入力ください。
支援申請金額（B）
  • 円

１-(2)賃上げした従業員数（64円以上77円未満）

正規雇用従業員数（40,000円） [必須]
人
該当者がいない場合は「0」とご入力ください。
支援申請金額（C）
  • 円
非正規雇用従業員数（20,000円） [必須]
人
該当者がいない場合は「0」とご入力ください。
支援申請金額（D）
  • 円
２．支援金申請額 合計
  • 円
本事業は、「1名あたりの単価 × 人数」の合計が50万円以内に収まるように、申請対象となる従業員を特定していただく必要があります。
（A）+（B）+（C）+（D）
支給上限額50万円を超えない範囲で、申請対象とする従業員を選んで計算してください。
本事業は、単純に全員分を合算した金額から「上限50万円」を適用するものではありません。あくまで「1名あたりの単価 × 人数」の合計が50万円以内に収まるように、申請対象となる従業員を特定していただく必要があります。

＜宣誓・同意事項＞
次の項目に宣誓又は同意する場合に、チェックを入れてください。
（支給申請には、全ての項目にチェックが必要です。すべての項目にチェックがない場合、支給はできません。）

引上げ後賃金の１年以上の支払い継続について [必須]
本支援金の対象となった賃金の引上げについて、引上げ後１年以上、引上げ後の賃金水準以上の賃金を継続して支払います。また、雇用についても１年以上継続します。
開業届について [必須]
開業届は山形県内の税務署に提出しています。
中小企業者および法人、組合等への該当について [必須]
中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を営む者であって、法人税法（昭和40年法律第34号）第２条に規定する法人のうち、公益法人等※、協同組合等※及び普通法人※に該当します。

※次の（1）から（6）のいずれかに該当するものは除く。
（1）構成員相互の親睦、連絡及び意見交換等を主目的とするもの(同窓会、同好会等)
（2）特定個人の精神的、経済的支援を目的とするもの（後援会等）
（3）国や県、市町村が設立した法人
（4）法人格のない任意団体、政治団体、宗教団体、運営費の大半（50％以上）を公的機関から得ている法人等
（5）みなし大企業
（6）公益法人等、協同組合等で事業規模の大きい者
中小企業者および法人、組合等への該当について [必須]
中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項に規定する中小企業者の範囲で事業を営む者に該当します。

※次の（1）から（2）のいずれかに該当するものは除く。
（1）構成員相互の親睦、連絡及び意見交換等を主目的とするもの(同窓会、同好会等)
（2）特定個人の精神的、経済的支援を目的とするもの（後援会等）
山形県内の事業所有無について [必須]
山形県内に本社又は主たる事業者がある、若しくは支店・営業所等の事業所が県内にある事業者に該当します。
山形県内の事業所で常時使用する従業員数について [必須]
山形県内の事業所に常時使用する従業員を１人以上雇用しています。
山形県税の未納について [必須]
申請日時点において、山形県税に未納はありません。
過去の不正受給について [必須]
過去に国・都道府県・市区町村等の助成事業等において、不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことはありません。
過去５年間の重大な法令違反等について [必須]
過去５年間に重大な法令違反等※はありません。

※ 重大な法令違反等とは、以下の場合が該当します。
違法行為による罰則の適用を受けた、労働基準監督署により違反の事実が検察官に送致された、消費者庁の措置命令を受けたなど。
性風俗関連特殊営業について [必須]
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和 23 年法律第 122 号）第２条第５項に規定する「性風俗関連特殊営業」を行っていません。
暴力団及び暴力団員との関与について [必須]
山形県暴力団排除条例（平成23年8月施行）に規定する暴力団及び暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でなく、経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
再生または更生手続きの該当について [必須]
会社更生法（平成14年法律第154号）、民事再生法（平成11年法律第225号）等に基づく再生または更生手続きを行っている者に該当しません。
賃上げ促進税制について [必須]
直近の決算等において、賃上げ促進税制が適用されていません。
支援金額確定の取消、支援金の返還等について [必須]
支援金の申請に当たり、もし申請書の記載等に虚偽が判明した場合は、支援金額確定の取消、支援金の返還等に応じます。
申告内容の虚偽の有無、内容への同意、山形県や事務局からの求めへの対応について [必須]
上記すべての項目に虚偽がないことを誓い、内容に同意したうえで申請します。また山形県や事務局から報告・立会検査・返還の求めがあった場合は速やかに応じます。

＜必要書類（本申請書以外）＞

従業員一覧表兼給与計算シート（様式第２号） [必須]

※Excel形式(.xlsx)のファイルのみアップロード可能です。
支給対象従業員に係る労働条件通知書の写し又は雇用契約書の写し
（賃金改定前、改定後の両方）
[必須]

※以下のファイル形式（拡張子）がアップロード可能です。
pdf、docx、xlsx、pptx、ods、odp、odt、gif、jpg、jpeg、png、zip
賃金台帳の写し
（賃金改定前月及び賃金改定後から申請時までの支払が確認できるもの） [必須]

※以下のファイル形式（拡張子）がアップロード可能です。
pdf、docx、xlsx、pptx、ods、odp、odt、gif、jpg、jpeg、png、zip
支援金振込先の口座に関する情報（金融機関、口座番号、名義人等）がわかる書類 [必須]

※預金通帳の表紙、見開きページの写し等
※以下のファイル形式（拡張子）がアップロード可能です。
pdf、docx、xlsx、pptx、ods、odp、odt、gif、jpg、jpeg、png、zip
「賃上げ促進税制」を利用していないことが確認できる書類
法人税申告書別表一、
別表六（六）の写しなど
[必須]

※以下のファイル形式（拡張子）がアップロード可能です。
pdf、docx、xlsx、pptx、ods、odp、odt、gif、jpg、jpeg、png、zip
マイページログイン時のパスワード [必須]

（確認用）

※パスワードは10～16桁の英数字と記号を組み合わせて設定してください。
　使用可能な記号　@#&=~_<>+-
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