福島省エネ家電購入応援キャンペーン参加店舗申請フォーム

1.店舗情報
本項目は「福島省エネ家電購入応援キャンペーン専用サイト（以下、「専用サイト」という）」に掲載されます。

社名／屋号 [必須]

入力例：●●会社／●●でんき
社名／屋号（フリガナ） [必須]

入力例：●●ガイシャ／●●デンキ
郵便番号 [必須]
  • -
都道府県 [必須]

市町村 [必須]

字名

番地 [必須]

入力例：1-2-3
※半角数字及び半角ハイフン-のみご入力ください。
ビル建物名

店舗電話番号 [必須]
  • -
  • -
営業時間 [必須]

入力例：11:00-18:00
定休日 [必須]
その他

前項でその他をチェックした場合、詳細をご入力ください。
店舗サイトURL

2.審査情報
本項目は「通常店」「地域協力店」の区分に係る審査を行うために必要な項目です。
店舗の区分により、キャンペーン参加者へ交付されるポイント額が異なりますので、正しい情報を記入してください。
本項目に記入された個別の情報は専用サイトには掲載されず、「通常店」「地域協力店」の区分のみ掲載します。

本社・本店所在地 [必須]
店舗規模 [必須]
業種 [必須]

資本金 [必須]
円
入力例：100000
※半角数字のみでご入力ください。
※資本金がない場合は「0」と記入してください。
従業員数 [必須]
名
入力例：10
※半角数字のみでご入力ください。

3.担当者の情報
本項目は、参加店舗登録における審査及びキャンペーン実施期間中又は期間後に、キャンペーン事務局から各店舗への確認又はお知らせがある場合の連絡先となります。
本項目に記入された情報は、専用サイトには掲載されません。

担当者部署名 [必須]

入力例：販売部
担当者氏名 [必須]

担当者（フリガナ） [必須]

担当者電話番号 [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

誓約書 [必須]
私は、福島県省エネ家電購入応援事業（福島省エネ家電購入応援キャンペーン）参加店舗募集要領兼利用規約（以下「募集要領等」）に基づき参加登録申請を行うに当たり、下記の事項について誓約します。

１ 私は、募集要領等に記載の内容を十分に理解し、本申請を行います。
２ 本申請に係る店舗は、参加店舗の登録要件を満たしています。
３ 本申請に当たり、申請内容及び添付書類に虚偽はありません。
４ 本申請に係る店舗は、福島県暴力団排除条例（福島県暴力団排除条例施行規則（平成23年福島県公安委員会規則第５号））に規定する暴力団員若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者とは関係がありません。
５ 福島県省エネ家電購入応援事業の参加店舗として登録された場合は、以下の事項を遵守します。
（１）やむを得ない事情による場合を除き、参加店舗登録申請の取下げ又は参加登録店舗登録削除の申し出等を行いません。
（２）参加店舗の名称、所在地、電話番号等、キャンペーン実施に当たり必要となる情報の公開について同意します。
（３）キャンペーンの対象期間中に対象商品を販売した場合は、対象製品購入者に対して必ずキャンペーンチケットを配付します。
（４）（３）に掲げる場合以外のいかなる場合においても、キャンペーンチケットの配付等を行いません。
（５）キャンペーンチケットを募集要領等に掲げる使用目的以外では使用しません。
（６）キャンペーンチケットを配付した製品の返品があった場合は、直ちにキャンペーン事務局に報告します。
（７）キャンペーンの実施に係る苦情、紛争等が生じた場合は、自らその解決に努めます。
（８）キャンペーンの実施に当たり、県又はキャンペーン事務局からの改善要請等があった場合は、それに従います。
（９）キャンペーンの実施に当たり、関連する法令等を遵守します。
（10）本誓約書の内容に反する事実が明らかとなった場合は、参加店舗登録取消等の対応について異議を申し立てません。
個人情報の提供に関する同意 [必須]
福島省エネ家電購入応援キャンペーン参加店舗登録において、個人情報（氏名、電話番号、メールアドレス等）を福島省エネ家電購入応援キャンペーン事務局に提供することに同意します。

※登録申請後、受付完了メールをお送りします。「@mail.jtb.com」からのメールが受信できるようにドメイン受信設定をお願いいたします。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。