姓 ＊

名 ＊

セイ ＊

メイ ＊

郵便番号 ＊

• -

住所１ ＊

住所２

マンション・部屋番号

電話番号 ＊

• -
• -

年齢 ＊

----- 選択してください ----- 10代未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代以上

メールアドレス ＊

（確認用）

購入店舗 ＊

応募コース ＊

----- 選択してください ----- Aコース（現金1万円分） Bコース（QUOカードPay1,000円分）

今回ご購入の商品は？ ＊

• メイトーのカスタードプリン（3個パック）
• メイトーのとろけるなめらかプリン（3個パック）
• メイトーの北海道かぼちゃプリン（3個パック）

キャンペーンを知った
きっかけは？ ＊

----- 選択してください ----- 応募ハガキ ホームページ SNS（X） SNS（Instagram) SNS（その他） 商品パッケージ その他

今回ご購入商品は
どのくらいの頻度で
購入されますか？ ＊

----- 選択してください ----- 週に2回以上 週に1回 月に1回 数ヶ月に1回 今回が初めて

今回ご購入商品は
どなたが召し上がりますか？ ＊

• 本人
• 親
• 子ども（未就学児）
• 子ども（小学生）
• 子ども（中学生）
• 子ども（高校生以上）
• 配偶者
• その他

商品の味わいは
いかがでしたでしょうか。 ＊

----- 選択してください ----- おいしい ややおいしい 普通 ややおいしくない おいしくない

協同乳業商品について
ご意見やご要望があれば
ご記入下さい

レシート画像 ＊

利用規約同意 ＊ ■利用規約はこちら

• 同意する

■プライバシーポリシーはこちら