秋田県プレミアムチケット【取扱加盟店登録申請フォーム】

個人情報の取り扱いについて 【必須】

• はい

個人情報の取り扱いについてはこちらをご確認ください。
同意いただける場合は「同意します」にチェックを入れてください。

　１.参加要件への適合

誓約事項 【必須】

• はい

取扱店募集要項 に記載されている内容に係る条件を満たすことを誓約し、取扱店舗としての登録を申請します。

　２.店舗情報

取扱区分 【必須】

• 紙のプレミアムチケット＋電子プレミアムチケット
• 紙のプレミアムチケットのみ

※取り扱うプレミアムチケットの区分を選択してください。

店舗名 【必須】

店舗名（フリガナ） 【必須】

業種 【必須】 ※公式ウェブサイト掲載用
（複数選択可）

• 複合施設・スーパーマーケット
• 飲食店
• 日用品小売店（生花・園芸・雑貨・家具・美容品等）
• 食料品小売店（生鮮食品・米・酒・菓子・パン他）
• 家電製品
• コンビニエンスストア
• 薬局・ドラッグストア
• ガソリン・灯油・ガス
• 理容・美容・エステ・マッサージ
• 衣料品・靴・クリーニング・寝具・鞄
• 時計・宝石・眼鏡・補聴器・写真・骨董
• スポーツ用品・釣具・ＣＤ・音楽・文具・書籍
• 自転車・バイク・自動車
• 教育関連
• 娯楽・アミューズメント施設
• 宿泊施設
• 観光関連
• その他サービス

業種（その他サービス）

「その他サービス」を選択した場合は、入力してください。

郵便番号 【必須】

• -

市町村 【必須】 ※公式ウェブサイト掲載用
（市町村区分）

----- 選択してください ----- 鹿角市 小坂町 大館市 北秋田市 上小阿仁村 能代市 藤里町 三種町 八峰町 男鹿市 潟上市 五城目町 八郎潟町 井川町 大潟村 秋田市 由利本荘市 にかほ市 大仙市 仙北市 美郷町 横手市 湯沢市 羽後町 東成瀬村

住所・番地 【必須】 ※公式ウェブサイト掲載用

秋田県から番地までの住所を入力してください。

建物名 ※公式ウェブサイト掲載用

電話番号 【必須】 ※公式ウェブサイト掲載用

• -
• -

ウェブサイト ※公式ウェブサイト掲載用

　３.事業者情報

事業者名 【必須】

事業者名（フリガナ） 【必須】

担当者名 【必須】

担当者名（フリガナ） 【必須】

担当者連絡先 【必須】

• -
• -

※携帯電話等、日中連絡が取れる番号をご入力ください。

事業所ＦＡＸ番号

• -
• -

メールアドレス 【必須】

（確認用）

書類送付先 【必須】

• 店舗
• 店舗以外

＞……以下に送付先を入力して下さい……＜

書類送付先名

郵便番号（書類送付先）

• -

都道府県（書類送付先）

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市町村（書類送付先）

住所・番地（書類送付先）

建物名（書類送付先）

　４.金融機関情報

金融機関名 【必須】

※〜銀行、〜信用金庫など「金融機関名」を、全て入力してください。

金融機関コード 【必須】

※半角数字４桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください

本・支店名 【必須】

※ゆうちょ銀行の場合、通帳記載の記号・番号を振込用の店番・口座番号へ変換してください。
こちらで変換できます。

支店コード 【必須】

※半角数字３桁にて入力ください

　　

預金種別（普通・当座） 【必須】

• 普通
• 当座

　　

口座番号（数字７桁） 【必須】

※半角数字７桁にて入力ください。
※口座番号が６桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください。（申請者が法人の場合は当該法人、個人事業者の場合は当該個人の口座に限ります。）
※ゆうちょ銀行：記号･番号から振込用の店名・預金種目・口座番号への変換方法はこちらから。

口座名義 【必須】

口座名義（カナ） 【必須】

※添付する振込先口座情報の記載通りに、カナ名義を正確に入力してください。
例）
秋田　太郎 → アキタ　タロウ
（株）秋田 → カ）アキタ
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は１文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

振込先口座情報 【必須】

※普通預金は「預金通帳の表紙と見開き」当座は「取引照合表」ネットバンクは「口座照会ページのスクリーンショット等」カナ名義が分かるものを添付してください。

予備資料