あきた賃上げ緊急支援金【申請フォーム】

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　１.宣誓・同意事項

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あきた賃上げ緊急支援金に関する宣誓・同意事項はこちらをご確認ください。同意いただける場合は「同意します」にチェックを入れてください。

　２.申請事業者情報

事業形態 【必須】

• 法人
• 個人事業主

申請者名 【必須】

※法人は「法人名」個人事業主「個人名」を入力してください。

申請者名（カナ） 【必須】

業種 【必須】

----- 選択してください ----- Ａ．農業・林業 Ｂ．漁業 Ｃ．鉱業、採石業、砂利採取業 Ｄ．建設業 Ｅ．製造業 Ｆ．電気・ガス・熱供給・水道業 Ｇ．情報通信業 Ｈ．運輸業、郵便業 Ｉ．卸売業、小売業 Ｊ．金融業、保険業 Ｋ．不動産業、物品賃貸業 Ｌ．学術研究、専門・技術サービス業 Ｍ．宿泊業、飲食サービス業 Ｎ．生活関連サービス業、娯楽業 Ｏ．教育、学習支援業 Ｐ．医療、福祉 Ｑ．複合サービス事業 Ｒ．サービス業(他に分類されないもの) Ｓ．公務（他に分類されるものを除く） Ｔ．分類不能の産業
※主たる業種を選択してください。

郵便番号 【必須】

• -

都道府県 【必須】

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市町村 【必須】

住所・番地 【必須】

建物名

担当者名 【必須】

担当者名（カナ） 【必須】

メールアドレス 【必須】

（確認用）

担当者電話番号 【必須】

• -
• -

※携帯電話等、日中連絡が取れる番号をご入力ください。

確認事項 【必須】

支援金の申請対象労働者の賃上げについて、他の支援金や補助金を受給していますか？

• はい
• いいえ

対象事業所数 【必須】

----- 選択してください ----- １事業所 ２事業所 ３事業所 ４事業所 ５事業所 ６事業所 ７事業所 ８事業所 ９事業所 １０事業所 １１事業所以上

＞……………　事　業　所　合　計　……………＜

常時使用する全労働者数
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

支援金申請対象外の労働者を含め、全事業所の合計人数をご記入ください（会社の規模を確認するためのものです）。記入対象は労働基準法第20条の規定に基づく「解雇予告を必要とする者」とし、以下の�@から�Cに該当しない者の人数をご記入ください。
　�@会社役員、個人事業主
　�A日々雇い入れられる者
　�B２ヶ月以内の期間を定められて使用される者
　�C季節的業務に４ヶ月以内の期間を定めて使用される者

対象労働者数・正規�@
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

週所定労働時間が30時間以上の正規雇用労働者数をご記入ください。

対象労働者数・正規�A
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

週所定労働時間が20時間以上30時間未満の正規雇用労働者数をご記入ください。

対象労働者数・非正規�B
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

週所定労働時間が20時間以上の非正規雇用労働者数をご記入ください。

対象労働者数・合計
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

支援金申請額
（全事業所合計）【自動計算】
　　　　　　　　【必須】

　３.金融機関情報

金融機関名 【必須】

※〜銀行、〜信用金庫など「金融機関名」を、全て入力してください。

金融機関コード 【必須】

※半角数字４桁にて入力ください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力ください。
※金融機関コードはこちらをご確認ください

本・支店名 【必須】

※ゆうちょ銀行の場合、通帳記載の記号・番号を振込用の店番・口座番号へ変換してください。
こちらで変換できます。

支店コード 【必須】

※半角数字３桁にて入力ください

預金種別（普通・当座） 【必須】

• 普通
• 当座

口座番号（数字７桁） 【必須】

※半角数字７桁にて入力ください。
※口座番号が６桁以下の場合は、頭に0を入れてください。
※必ず申請者名義の口座を指定してください。（申請者が法人の場合は当該法人、個人事業者の場合は当該個人の口座に限ります。）
※ゆうちょ銀行：記号･番号から振込用の店名・預金種目・口座番号への変換方法はこちらから。

口座名義 【必須】

口座名義（カナ） 【必須】

※実際の口座名義通りに、正確にカナ入力にて記載ください。
例）
秋田　太郎 → アキタ　タロウ
（株）秋田 → カ）アキタ
※屋号やスペースの有無など、口座のカナ名義は１文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんのでご注意ください。

　４.必要書類他

それぞれの書類について、添付するファイルが複数ある場合（例：５人分の労働条件変更通知書として５つのpdfファイルがある場合など）は、事前にZIPファイルに圧縮して１つのファイルにまとめた上で登録してください。

支給対象労働者一覧 【必須】
（最大10MB以内）

※支給対象労働者一覧（様式第３号）に対象者を全て入力し、添付してください。

労働条件変更通知書 【必須】
（最大10MB以内）

※対象労働者に関わる労働条件変更通知書の写しを添付してください。

賃金台帳 【必須】
（最大10MB以内）

※賃金台帳の写し（賃金改定月・賃金改定月前月）を添付してください。

賃金台帳（予備）
（最大10MB以内）

※賃金台帳に追加があればご利用ください。

振込先口座情報 【必須】
（最大10MB以内）

※普通預金は「預金通帳の表紙と見開き」当座は「取引照合表」ネットバンクは「口座照会ページのスクリーンショット等」カナ名義が分かるものを添付してください。

履歴事項全部証明書等 【必須】
（最大10MB以内）

※法人の場合は履歴事項全部証明書（申請日から３ヶ月以内のもの）を添付してください。
※個人事業主の場合は『直近の確定申告書（「青色申告」または「白色申告」）』を添付してください。

予備資料
（最大10MB以内）

※資料を添付しきれない場合は備考に記入の上、添付してください。

備考

事務局に知らせる内容があれば入力して下さい。