医療法人社団 こころとからだの元氣プラザ
健康診断（一般健診／婦人健診）申込
お申込みに必要な情報をご入力ください。
送付先・連絡先
送付先
必須
事務所宛
自宅宛
郵便番号
必須
-
住所(番地まで)
必須
住所(建物名)
送付先事務所名
※送付先が事務所の方は必ず事務所名をご記入ください。
連絡先電話番号１
必須
事務所
自宅
携帯電話
-
-
連絡先電話番号２
事務所
自宅
携帯電話
-
-
ご連絡先事務所名・ご担当者名
※担当者へ連絡の方のみ
申込者情報
申込者氏名カナ
必須
セイ
メイ
申込者氏名
必須
姓
名
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
--
1922
1923
1924
1925
1926
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1928
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1992
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
年
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月
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31
日
弁護士国保
必須
加入
記号 84-
番号
枝番
区分
組合員
家族
※弁護士国保加入の場合は、保険証の記号・番号・枝番を入力し、区分を選択してください。
未加入
自宅住所
必須
都内
都外
※弁護士国保加入者の場合は、本年9月30日時点での弁護士国保へ届出済みの住所を選択してください。
ご所属
必須
東弁
一弁
二弁
神奈川、埼玉、千葉の弁護士会
事務所職員
家族
その他
健診コース・検診項目・オプション項目
健診コース
必須
一般健診
婦人健診
一般健診＋婦人健診
一般健診
必須
１．定期健康診断＋オプション項目
２．定期健康診断のみ（オプション項目なし）
３．特定健診のみ（オプション項目なし）
オプション項目
1.消化器系健診A：胃部X線検査、ヘリコバクター・ピロリ検査あり
2.消化器系健診B：胃部X線検査のみ
3.消化器系健診C：胃カメラ、ヘリコバクター・ピロリ検査あり
4.消化器系健診D：胃カメラのみ
5.大腸がん検査（便潜血反応検査）
6.前立腺の検査（PSA：男性のみ）
7.C型肝炎検査
8.喀痰細胞診検査
9.胸部CT検査
※消化器系健診をご希望の方は1〜4のいずれか一つをご選択ください。
婦人健診
必須
１．子宮がん検診・乳がん検診（乳房視触診＋マンモグラフィー）
２．子宮がん検診・乳がん検診（乳房視触診＋乳房超音波検査）
３．子宮がん検診・乳がん検診（乳房視触診＋マンモグラフィー＋乳房超音波検査）
４．子宮がん検診
５．乳がん検診（乳房視触診＋マンモグラフィー）
６．乳がん検診（乳房視触診＋乳房超音波検査）
７．乳がん検診（乳房視触診＋マンモグラフィー＋乳房超音波検査）
※乳房視触診の単独実施はございません。
オプション項目
超音波断層撮影（経膣エコー）
※子宮がん検診のオプションです。婦人健診の５〜７を選択された方は実施できません。
骨密度測定検査
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