2025年度　JAバンク兵庫　ご利用感謝プレゼント　アンケート・キャンペーン応募フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

お取引JA （必須）

お客様番号 （必須）

お手持ちの通帳の中面，JAバンクアプリのメニュー画面をご参考に，10桁でご入力ください。 （例：0012345678）
JAでご契約中のサービス （必須） 複数選択可
ご契約中のサービスについて，JAを選んだ理由・きっかけを選択してください （必須） 複数選択可
氏名 （必須）

姓と名の間にスペースを入力してください。 （例：信連　太郎）
カナ氏名（全角カタカナ） （必須）

姓と名の間にスペースを入力してください。 （例：シンレン　タロウ）
性別 （必須）

生年月日 （必須） 西暦で入力してください。
  • 年
  • 月
  • 日
住所（郵便番号）（半角数字） （必須）
  • -
（例：123-4567）
住所 （必須）

（例：兵庫県神戸市中央区　海岸通〇ー〇―〇　〇〇マンション１１１号室）
電話番号（半角数字）
  • -
  • -
（例：123-4567-8901）
メールアドレス （必須） JAからお得な情報をお知らせさせていただく場合がございます。

（確認用）

担当者コード JA担当者から案内があった場合に，４桁でご入力ください。

ご希望のギフトカードを一つ選択してください （必須）
このキャンペーンをどこで知りましたか （必須）
今後１年以内の出来事で，同居しているご家族（ご本人様含む）に当てはまるものを選択してください （必須） 複数選択可
お金や将来に関するお悩み（ご相談）事に当てはまるものを選択してください （必須） 複数選択可
【前問で「その他」を選択された方のみ回答】お悩み（ご相談）事を一言で入力してください 16文字以内でご入力ください。

連絡のつきやすい時間帯をお知らせください JAでは，皆様へキャンペーン・お役立ち情報のご案内などを実施中です。ご回答をもとにご連絡させていただく場合がございます。

情報収集のために，日頃利用するインターネットのサイトやサービスを選んでください。 （必須） 複数選択可
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
アンケートの回答・キャンペーンの応募を入力いただきありがとうございました。