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団体扱い自動車保険 見積依頼

下記フォームに入力してお問い合わせください。担当よりご連絡いたします。
お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

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お問い合わせ内容についてお聞かせ下さい

■現在ご加入もしくは見積ご希望の自動車保険の内容について

お見積り区分必須
保険開始希望日
(始期日)

資料の添付



お問い合わせに関する資料を添付いただけます。
(例)
・他代理店でご加入中の保険証券
・車検証
・修理見積り
・損害箇所のお写真   など

※添付頂いた資料に記載のある情報は入力不要です。

■現在の契約情報

保険会社

保険期間
開始期間:
   
終了期間:
   
証券番号

現在の等級
等級
事故有係数適用期間

事故の有無
3等級ダウン事故

1等級ダウン事故

ノーカウント事故

■お車を主に使用される方(記名被保険者)の氏名・生年月日

続柄

氏名

生年月日

■お車を主に運転される方(記名被保険者)の運転免許証の色・有効期限

運転免許証の色
有効期限

お車の使用目的

日常・レジャー用⇒下記以外
通勤・通学用⇒年間を通じて月15日以上、通勤・通学に使用する
業務用⇒年間を通じて月15日以上、お仕事に使用する場合

■お車の情報

車両購入先(新規購入の方のみ)

※ご入力いただいた場合、購入先に連絡して車両情報を確認いたします。

購入先店舗名

担当者

※新規購入で、車両購入先を入力いただいた方は、下記車両情報は省略できます。

車名

型式

グレード

初年度登録年月

所有者氏名

所有者続柄

車両価格
(本体・オプション)
万円(税込み)
※車両保険をご希望の場合のみ
現在の車両保険金額
万円

■現在ご加入中、もしくは前契約の自動車保険の有無/内容について

下記の他契約・中断契約・過去の契約には、配偶者・同居の親族の契約を含みます。

他契約
お見積りをするお車の他に、自動車保険に加入している車はありますか?
※他代理店の保険契約や所定の共済契約を含みます。 条件を満たす場合は、複数所有新規特則(セカンドカー割引)の対象となります。
等級

中断契約
中断している保険がありますか?
等級

過去の契約
過去13ヶ月以内に解約または解除された自動車保険はありますか?

■運転者の条件

運転者の限定
同居の中で最も若い運転者の
生年月日

ご連絡事項

個人情報の利用目的について


今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。
ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。

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