自動車保険 見積依頼

■現在ご加入もしくは見積ご希望の自動車保険の内容について

お見積り区分必須

• 他社から切替
• 新たにお車をご購入
• 中断契約の再開
• 増車

保険開始希望日
(始期日)

----- 選択してください ----- 西暦 令和

• 年
• 月
• 日

資料の添付

お問い合わせに関する資料を添付いただけます。
（例）
・他代理店でご加入中の保険証券
・車検証
・修理見積り
・損害箇所のお写真　　　など

※添付頂いた資料に記載のある情報は入力不要です。

■現在の契約情報

保険会社

保険期間

開始期間： ----- 選択してください ----- 西暦 令和

• 年
• 月
• 日
〜

　　　

終了期間： ----- 選択してください ----- 西暦 令和

　　　

• 年
• 月
• 日

証券番号

現在の等級

----- 選択してください ----- 　　　　22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 7S 7F 6S 6F 6 5 4 3 2 1 等級

事故有係数適用期間

年

事故の有無

• 事故あり
• 事故なし

３等級ダウン事故

件

１等級ダウン事故

件

ノーカウント事故

件

■お車を主に使用される方（記名被保険者）の氏名・生年月日

続柄

----- 選択してください ----- 本人 配偶 同居の親族 別居の扶養親族 その他

氏名

生年月日

----- 選択してください ----- 西暦 昭和 平成 令和

• 年
• 月
• 日

■お車を主に運転される方（記名被保険者）の運転免許証の色・有効期限

運転免許証の色

• ゴールド
• ブルー
• グリーン

有効期限

----- 選択してください ----- 西暦 令和

• 年
• 月

お車の使用目的

• 日常・レジャー用
• 通勤・通学用
• 業務用

日常・レジャー用⇒下記以外
通勤・通学用⇒年間を通じて月15日以上、通勤・通学に使用する
業務用⇒年間を通じて月15日以上、お仕事に使用する場合

■お車の情報

車両購入先(新規購入の方のみ)

※ご入力いただいた場合、購入先に連絡して車両情報を確認いたします。

購入先店舗名

担当者

※新規購入で、車両購入先を入力いただいた方は、下記車両情報は省略できます。

■現在ご加入中、もしくは前契約の自動車保険の有無／内容について

下記の他契約・中断契約・過去の契約には、配偶者・同居の親族の契約を含みます。

他契約

お見積りをするお車の他に、自動車保険に加入している車はありますか？

• なし
• あり

※他代理店の保険契約や所定の共済契約を含みます。 条件を満たす場合は、複数所有新規特則（セカンドカー割引）の対象となります。

等級

----- 選択してください ----- 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 7F 6 6F 5 4 3 2 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5

中断契約

中断している保険がありますか？

• なし
• あり

等級

----- 選択してください ----- 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 7F

過去の契約

過去13ヶ月以内に解約または解除された自動車保険はありますか？

• なし
• あり

■運転者の条件

運転者の限定

• 記名被保険者本人のみ
• 記名被保険者本人と配偶者のみ
• 限定なし 　

同居の中で最も若い運転者の
生年月日

----- 選択してください ----- 西暦 昭和 平成 令和

• 年
• 月
• 日

ご連絡事項