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団体扱い自動車保険
契約内容変更・解約

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・他代理店でご加入中の保険証券
・車検証
・修理見積り
・損害箇所のお写真　　　など

変更（解約）希望日

  • 年
  • 月
  • 日

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車両購入先

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購入先店舗名

担当者

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車名

型式

グレード

初年度登録年月

  • 年
  • 月
所有者続柄

所有者氏名

車両価格(本体・オプション)
万円(税込み)
※車両保険をご希望の場合のみ
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今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。
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