グレード合格証明書発行申込フォーム

氏名 ＊

（例）山葉　花子

カナ氏名 ＊

（例）ヤマハ　ハナコ

郵便番号 ＊ 半角数字

• -

現住所 ＊ 証明書送付先

生年月日 ＊ 年は西暦

• 年
• 月
• 日

（例）2001年1月1日

電話番号 ＊

• -
• -

E-mailアドレス ＊ 迷惑メール対策をしている場合、ヤマハからのメールを受信できるよう、ドメイン「@music.yamaha.com」を受信許可設定してください。

（確認用）

グレード種類 ＊ 10〜6級はAコース・Bコースの別がお分かりになる場合には入力ください

例：ピアノ演奏グレードAコース

受験級 ＊ 半角数字

級

発行希望枚数 ＊ 半角数字

枚

受験年月日 年は西暦（ご不明な場合はおおよその年月等を下の自由記述欄に入力ください）

• 年
• 月
• 日

受験会場 ご不明な場合は受験地（都道府県）を入力ください

受験時氏名 受験時から変わっている場合に入力ください

受験時カナ氏名 受験時から変わっている場合に入力ください

発行希望氏名 受験時と変わっている場合に、発行を希望する氏名を入力ください

自由記述欄 受験年月日不明の場合はこちらにおおよその年月等を入力ください

（例）受験年月は2021年5月頃／証明書２の受験年は2019年〜2020年の間

【証明書２】グレード種類 2種類以上の合格証明書を申し込む場合は本項目以下を入力ください。なければ以下の入力は不要です

【証明書２】受験級

級

【証明書２】発行希望枚数

枚

【証明書２】受験年月日

• 年
• 月
• 日

【証明書２】受験会場

【証明書２】受験時氏名

【証明書２】受験時カナ氏名

【証明書２】発行希望氏名

【証明書３】グレード種類 3種類目の申し込みは本項目以下を入力ください。なければ以下入力不要です

【証明書３】受験級

級

【証明書３】発行希望枚数

枚

【証明書３】受験年月日

• 年
• 月
• 日

【証明書３】受験会場

【証明書３】受験時氏名

【証明書３】受験時カナ氏名

【証明書３】発行希望氏名