【千葉とく旅キャンペーン（電子クーポン）】
決済店参画申込用フォーム（全国旅行支援新規参画事業者用）

○必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
○フォームの入力時間は60分間です。
　必要書類をお手元にご用意の上、入力にお進みください。
○以下に記載する内容は事実と相違ないものとしてください。
　必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。
○推奨環境
　Windows版 GoogleChrome（最新バージョンのテストおよびサポートに努めています）
　Windows版 Firefox（最新バージョンのテストおよびサポートに努めています）
　Windows版 Edge（最新バージョンのテストおよびサポートに努めています）
　Windows版 Internet Explorer11
　Mac版 Safari14（Safari12-14）

11/25に観光庁より発表のありました2023年以降の観光需要喚起策の実施について、
千葉県においても実施を予定しております。
実施に際しては、これまでの全国旅行支援の制度を基本としつつ、旅行需要の急激な変動の緩和を図る観点から、割引率等の制度を見直すことといたします。
また、地域限定クーポンについては電子クーポン利用が条件となることから、
現行の紙クーポンから「regionPAY ALPHA」に変更することといたします。

○「regionPAY ALPHA」資料についてはこちら
○簡易版資料についてはこちら

本申請フォームは1/10以降のキャンペーンから新たに参画を希望する場合の申込フォームとなります。
12/27までのキャンペーンから継続して参画を希望する事業者は、こちらからお申込みください。

ログイン情報

担当者ID ＊

※任意のIDを設定してください。
※数字・記号・アルファベット/半角にてご入力ください。

事業参画にあたっての宣誓・同意

同意事項 ＊
事業参画の場合には、こちらの取扱要領に記載の内容を確認の上、「同意します」に☑を入れてください。
なお、地域限定クーポン及び千葉県独自の地域限定クーポン（全日：2,000円/泊）は現行の紙クーポンから電子クーポン「regionPAY ALPHA」に変更することといたします。

申請企業情報

事業者・名称 ＊

事業者・名称（フリガナ） ＊

事業者・郵便番号 ＊
  • -
※郵便番号を半角で入力後、【住所検索】を押してください。
以下市区町村まで自動反映されます。
事業者・都道府県 ＊

事業者・市区町村 ＊

事業者・町名番地 ＊

事業者・建物等

事業者・電話番号 ＊
  • -
  • -

申請担当者情報

担当者・名称 ＊

担当者・電話番号 ＊
  • -
  • -
担当者・メールアドレス ＊

（確認用）

店舗情報

申込区分 ＊

店舗単体での申込または複数店舗一括申込のどちらかをお選びください。
複数店舗一括申込を選択した場合は、次項の店舗一覧をご提出ください。
【添付】店舗一覧 ※複数店舗一括申込を選択した場合は、参画を申し込む施設一覧を所定のフォーマットにてご報告ください。

店舗数 ＊

複数店舗一括で申込をされる場合は、店舗数を入力してください。
※店舗単体での申込の場合は「1」を入力してください。
店舗・名称 ＊

店舗・名称（フリガナ） ＊

店舗・郵便番号 ＊
  • -
郵便番号を半角で入力後、[住所検索]を押してください。
市区町村町域まで自動反映されます。
店舗・都道府県 ＊

店舗・市区町村 ＊

店舗・町名番地 ＊

店舗・建物名

店舗・電話番号 ＊
  • -
  • -
店舗・URL

店舗_業種 ＊

※各業種の例はこちらよりご確認ください。
飲食店認証制度有無

※上記の店舗業種で「飲食店」を選択された場合のみご入力ください。
MPM_CPM(決済方法) ＊

※決済方法をMPM（アプリ決済）またはCPM（紙クーポン決済）よりお選びください。
※各決済方法の詳細はこちらよりご確認ください。

店舗担当者情報

店舗担当者・名称 ＊

店舗担当者・電話番号 ＊
  • -
  • -
店舗担当者・メールアドレス ＊

（確認用）

口座情報

【口座情報】銀行名 ＊

入力例：○○銀行
【口座情報】銀行コード ＊

入力例：0123
※半角4桁で入力してください。
【口座情報】支店名 ＊

入力例：本店・〇〇支店
【口座情報】支店コード ＊

入力例：012
※半角3桁で入力してください。
【口座情報】口座種別 ＊

【口座情報】口座番号 ＊

入力例：0001234
※半角7桁で入力してください。
【口座情報】口座名義人 ＊

※口座名義人が法人の場合には、以下の略称をご利用ください。
※捨てカナ(小文字のカナ)は使用しないでください。
株式会社：カ）（カ
有限会社：ユ）（ユ
入力例：カ）チバトクリヨコウ
【添付】口座の写し①通帳の表紙 ＊ ※紙媒体の通帳がない場合には電子通帳等の画像を提出してください。 ※ご入力いただいた口座情報と添付情報に相違がある場合は、添付いただいた情報を元に手続きをさせていただきます。

【添付】口座の写し②1・2ページ目 ＊ ※ネット銀行をご利用の場合は、①と同じ書類をご提出ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。