【基礎疾患を有するかた等】4回目接種券発行申請フォーム

秋田市新型コロナウイルスワクチンの4回目接種券発行申請フォームです。
秋田市に住民票のある18〜59歳までで、基礎疾患を有するかた等に該当し接種券送付を希望するかたは、以下の項目を入力してください。
4回目接種券は申請後、概ね2週間程度で発送いたします。ただし、3回目の接種から5ヶ月経過後の発送となります。
医療従事者や高齢者施設の職員のかたは、「対象基礎疾患等」の項目において「17.医療従事者や高齢者施設等の従事者」を選択してください。
※3回目接種時点で秋田市外に住民票があり、その後秋田市に転入した方は、こちらで申請できません。
 必ずコールセンター(0120-73-8970)へご連絡ください。

※1度のみの申請となります。複数基礎疾患がある場合は主な疾患にて申請お願いします。
※住民票に記載されている住所宛に接種券を郵送します。

個人情報の取り扱いについて [必須]
個人情報の取り扱いについては秋田市個人情報保護条例をご確認ください。
同意いただける場合は「同意します」にチェックを入れてください。

利用規約 [必須]
秋田市新型コロナウィルスワクチン接種ポータルサイトの4回目接種 基礎疾患登録申請利用規約をご確認ください。
同意いただける場合は「同意します」にチェックを入れてください。

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接種券番号 [必須]

※半角数字10桁でご入力ください。
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西暦
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ご連絡先電話番号 [必須]
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※日中、連絡が取れる電話番号(携帯電話等)
住民票記載の住所
(郵便番号) [必須]
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住民票記載の住所
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住民票記載の住所
(市区町村町域) [必須]

住民票記載の住所
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※半角の数字およびハイフンでご入力ください。
例)1-2-3

住民票記載の住所
(建物名・部屋番号等)

対象基礎疾患等 [必須]

※主な基礎疾患を1つお選びください。
※「14.重い精神疾患等」とは、精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合や知的障害(療育手帳を所持している場合)です。

メールアドレス

(確認用)

※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※@acity-va.com からのメールを受け取れるように設定してください。

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