広島県飲食事業者チャレンジ応援事業 申請者情報入力フォーム

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申請事業者
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申請事業者 郵便番号
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申請事業者 住所

申請事業者 住所 カナ

会社名(屋号)

会社名(屋号) カナ

代表者名(個人事業主名)

代表者名(個人事業主名) カナ

担当者名

担当者名 カナ

担当者 電話番号
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  • -
担当者 メールアドレス(大・小文字無視)

(確認用)

店舗住所 郵便番号
  • -
店舗住所

店舗住所 カナ

店舗名は会社名(屋号)と同じ
店舗名

店舗名 カナ

営業許可番号

許可証の名義人
許可証の名義人 その他の場合 続柄

ゴールド認証
ゴールド認証番号

ゴールド認証登録日

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