12/14（日）車いすバスケットボール体験イベント

以下の項目をご入力いただき、「次へ」ボタンを押してください。
*は入力必須項目です。
小学生の方は申込代表者に保護者名を入力し、保護者同伴でお申し込みください。
緊急連絡先は、やむを得ず緊急で中止をしなければならない事象が発生した際等に、使用しますので必ずご入力をお願いします。　　　　　　

エントリーコード ＊

松戸市からご案内の方：「999999999999」
ニッセイ職員からご案内の方：「ビラ記載のエントリーコード（１２ケタの数字）」を入力ください。
姓（漢字）：申込代表者（保護者） ＊

名（漢字）：申込代表者（保護者） ＊

セイ（カナ）：申込代表者（保護者） ＊

メイ（カナ）：申込代表者（保護者） ＊

性別：申込代表者（保護者） ＊

生年月日：申込代表者（保護者） ＊
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
緊急連絡先電話番号 ＊
  • -
  • -
メールアドレス ＊ 当落通知に使用しますので、間違いがないかご確認ください。

（確認用）

※ご登録により、当社からのお得なお知らせ等のメール・SMS等を受取ることに同意したこととなります。
郵便番号 ＊
  • -
都道府県 ＊

市区郡 ＊

町村番地 ＊

アパート・マンション名

個人情報の取扱いについて ＊
日本生命（以下、当社）は、ご提供いただきましたお客様の個人情報を、次の①～③のとおり利用します。詳細については、当社ホームページの「個人情報保護方針」をご覧ください。①「当社からの、各種商品・サービス（関連会社・提携会社のものを含む）のご案内・提供」及び「当社の業務に関する情報提供・運営管理」に必要な範囲で利用します。なお、ご案内したメール・ウェブサイトやアプリの閲覧履歴等、お客様の取引履歴等の情報を分析して、各種商品・サービスのご案内・提供（広告等の配信を含む）をさせていただく場合がございます。②関連会社・提携会社である他の保険会（以下、同社）の代理店として取扱う保険商品の提案に必要な範囲で、同社と共同利用することがあります。③取扱職員が同社と直接代理店契約を結んだ損害保険代理店である場合、取扱職員が取扱う保険商品の提案に必要な範囲で、同社と当該職員と共同で利用します。
姓（漢字）：参加者1 ＊

名（漢字）：参加者1 ＊

セイ（カナ）：参加者1 ＊

メイ（カナ）：参加者1 ＊

性別：参加者1 ＊

生年月日：参加者1 ＊
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
姓（漢字）：参加者2

名（漢字）：参加者2

セイ（カナ）：参加者2

メイ（カナ）：参加者2

性別：参加者2

生年月日：参加者2
  • 西暦 年
  • 月
  • 日
姓（漢字）：参加者3

名（漢字）：参加者3

セイ（カナ）：参加者3

メイ（カナ）：参加者3

性別：参加者3

生年月日：参加者3
  • 年
  • 月
  • 日
参加者1の参加希望
見学のみを希望される場合はチェックしてください
参加者2の参加希望
見学のみを希望される場合はチェックしてください
参加者3の参加希望
見学のみを希望される場合はチェックしてください
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。