12/26（金）　宇宙学校・さいたま　協力：JAXA宇宙科学研究所

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姓（漢字）：申込代表者（保護者） ＊

名（漢字）：申込代表者（保護者） ＊

セイ（カナ）：申込代表者（保護者） ＊

メイ（カナ）：申込代表者（保護者） ＊

性別：申込代表者（保護者） ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性 その他 無回答

生年月日：申込代表者（保護者） ＊

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姓（漢字）：参加者1 推奨：小学４年生〜中学生

名（漢字）：参加者1

セイ（カナ）：参加者1

メイ（カナ）：参加者1

性別：参加者1

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日：参加者1

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• 月
• 日

姓（漢字）：参加者2 推奨：小学４年生〜中学生

名（漢字）：参加者2

セイ（カナ）：参加者2

メイ（カナ）：参加者2

性別：参加者2

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日：参加者2

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