巡回健診お申込みフォーム

会社名 ＊

（例）〇〇〇〇株式会社

住所（所在地） ＊

（例）滋賀県大津市木下町１０−１０

ご担当者氏名 ＊

（例）近畿　花子

ご担当者氏名（フリガナ） ＊

（例）キンキ　ハナコ

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

加入健康保険組合 ＊

実施希望時期＊

（例）○○年○月、○○年○月〜○○年○月、通年

健診プラン＊

• 定期健康診断・雇用時健康診断・特定業務従事者健康診断
• 生活習慣病健診（協会けんぽ生活習慣病予防健診）
  ※定期健康診断項目に、胃部検査・腹部超音波検査などの各種検査を加えた健康診断です
• 法令による特殊健康診断、特定化学物質健康診断
• 有機溶剤健康診断
• 特定化学物質健康診断
• じん肺健康診断
• 鉛健康診断
• 電離放射線健康診断　
• 石綿健康診断
• 酸取扱い者等の歯科健康診断
• 高気圧健康診断
• 指導勧奨による特殊健康診断
• 情報機器作業健康診断
• 騒音作業健康診断
• 振動工具取扱者健康診断
• 引き金工具取扱者健康診断
• 腰痛健康診断
• 赤外線・紫外線健康診断
• 上記以外の場合、ご希望される検査をご入力ください。

※検査内容や料金の詳細についてはこちらをご確認ください。

受診予定者数

定期健康診断　　　　　　　　　　　：　人
生活習慣病健診　　　　　　　　　　：　人
特殊健康診断、特定化学物質健康診断：　人
※正確な人数が決まっていない場合は、目安の人数でご入力ください。

会場＊

• 当センター指定健診会場
• 貴社指定会場
• どちらでも可能

※クリニックでの受診をご希望される場合は、こちらよりご予約ください。

実施可能曜日＊

• 月曜日
• 火曜日
• 水曜日
• 木曜日
• 金曜日

※土曜日、日曜日、祝祭日をご希望の場合は別途お問い合わせください。

ご希望の時間帯＊

• 指定なし
• 午前必須
• 午後必須

その他ご希望事項

個人情報の取り扱いについて ＊

• 下記の「個人情報の取り扱いについて」をすべて読み、同意します
  ・個人情報の取り扱いについて
  
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