申込フォーム

この度はKKCウエルネス名古屋健診クリニックにご予約いただき誠にありがとうございます。
下記必要項目のご入力をお願いいたします。
頂いた条件に当てはまるお日にちでご提案させていただきます。

あらかじめご予定の悪いお日にちやご受診に当たっての特記事項などは「備考」欄にご記載願います。

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（確認用）

希望月１ ＊

希望曜日１ ＊

オプション検査１

追加できる検査はありません。

希望月２

希望曜日２

オプション検査２

追加できる検査はありません。

備考

注意事項 ＊
  • お日にちの決定は５〜７営業日以内に登録のメールアドレス宛にご連絡いたします。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。