イベント検診予約フォーム

氏名（漢字） ＊

（例）近畿　花子

氏名（カナ） ＊

（例）キンキ　ハナコ

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

（例）1900年 1月 1日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

（例）滋賀県大津市木下町１０−１０

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

受診項目＊

• 【10/25 庄内緑地ピンクリボンマラソン】
  ピロリ菌抗体検査(血液検査)　名古屋市在住20〜39歳（無料）左記の条件以外の方（1500円）
• 【10/25 庄内緑地ピンクリボンマラソン】
  胃がんリスク検査（血液検査）　名古屋市在住40〜59歳（500円）左記の条件以外の方（3000円）
• 【10/25 庄内緑地ピンクリボンマラソン】
  B・C型肝炎ウイルス検査(血液検査)　名古屋市在住18歳以上（無料）左記の条件以外の方（2000円）
  ※住民票が名古屋市にある方のみ対象となります。
• 【10/25 庄内緑地ピンクリボンマラソン】
  前立腺がん検査(血液検査)　名古屋市在住50歳以上の男性（500円）左記の条件以外の方（2000円）
• 【10/25 庄内緑地ピンクリボンマラソン】
  乳がん検診（マンモグラフィ検査）名古屋市在住40歳以上の女性(500円)　左記の条件以外の方（3000円）
  ※昨年利用された方は対象外となりますのでご注意ください。

★★検査お申込みについて注意事項★★
・検査は、居住地や年齢によって検査費用が異なります。一部の検査は有料となりますので、条件をご確認の上、お申込みをお願いいたします。
・ピロリ菌、胃がんリスク、肝炎ウイルス検査：ご受診いただけるのは、過去に検査したことがない方に限ります。

個人情報の取り扱い ＊

• ご記載いただいた個人情報については、「イベント検診予約フォーム」以外での利用はいたしません。 個人情報の取り扱いについて、詳細は弊センターホームページをご確認ください。
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