イベント検診予約フォーム

氏名（漢字） ＊

（例）近畿　花子

氏名（カナ） ＊

（例）キンキ　ハナコ

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

（例）1900年 1月 1日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

（例）滋賀県大津市木下町１０−１０

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

受診項目＊

• ＜９月２３日（火祝）イオンモール名古屋茶屋＞


• 【無料】ピロリ菌抗体検査(血液検査)　名古屋市在住20〜39歳　※左記の条件以外の方（2000円）
• 【500円】胃がんリスク検査（血液検査）　名古屋市在住40〜59歳　※左記の条件以外の方（2000円）
• 【無料】B・C型肝炎ウイルス検査(血液検査)　名古屋市在住18歳以上　※左記の条件以外の方（2000円）
• 【500円】前立腺がん検査(血液検査)　名古屋市在住50歳以上の男性　※左記の条件以外の方（2000円）
• 【無料】もの忘れ検診(問診＋口頭テスト)　名古屋市在住65歳以上の方
• 【500円】腹部エコー検査　名古屋市在住50歳以上の方


• 
  ＜１０月１３日（月祝）ピンクリボンマラソン（庄内緑地公園）＞
• 【500円】乳がん検診（マンモグラフィー）　名古屋市在住40歳以上の女性　※左記の条件以外の方（2000円）

★★検査お申込みについて注意事項★★
・検査は、居住地や年齢によって検査費用が異なります。一部の検査は有料となりますので、条件をご確認の上、お申込みをお願いいたします。
・骨粗しょう症検査の対象年齢は、2025年4月1日時点のご年齢です。その他検査の対象年齢は、2026年3月31日時点のご年齢です。ご注意ください。
・ピロリ菌、胃がんリスク、肝炎ウイルス検査：ご受診いただけるのは、過去に検査したことがない方に限ります。
・10/13の乳がん検診は無料クーポンが使用できます。無料クーポンをお持ちでない方で、去年同検査を受診済みの方は、今年は500円ではご受診いただけませんのでご注意ください。

予約のきっかけ

• 勤務先でチラシを見た
• SNSなどWEBで見た
• 街なかでポスター等の広告媒体を見た
• ＤＭが送られてきた
• その他

個人情報の取り扱い ＊

• ご記載いただいた個人情報については、「イベント検診予約フォーム」以外での利用はいたしません。 個人情報の取り扱いについて、詳細は弊センターホームページをご確認ください。
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