イベント検診予約フォーム

氏名（漢字） ＊

（例）近畿　花子

氏名（カナ） ＊

（例）キンキ　ハナコ

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

（例）1900年 1月 1日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

（例）滋賀県大津市木下町１０−１０

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

受診項目 ＊

• 【6/15 健康フェア2025春】
  　ピロリ菌抗体検査(血液検査)
  　名古屋市在住20〜39歳（無料）左記の条件以外の方（2000円）
• 【6/15 健康フェア2025春】
  　胃がんリスク検査（血液検査）
  　名古屋市在住40〜59歳（500円）左記の条件以外の方（2000円）
• 【6/15 健康フェア2025春】
  　B・C型肝炎ウイルス検査(血液検査)
  　名古屋市在住18歳以上（無料）左記の条件以外の方（2000円）
• 【6/15 健康フェア2025春】
  　前立腺がん検査(血液検査)
  　名古屋市在住50歳以上の男性（500円）左記の条件以外の方（2000円）
• 【6/15 健康フェア2025春】
  　もの忘れ検診(問診＋口頭テスト)
  　名古屋市在住65歳以上の方（無料）
• 【6/15 健康フェア2025春】
  　骨粗しょう症検査(かかとでのエコー検査)
  　名古屋市在住40/45/50/55/60/65/70歳の女性の方（無料）左記の条件以外の方（2000円）

★★検査お申込みについて注意事項★★
・検査は、居住地や年齢によって検査費用が異なります。一部の検査は有料となりますので、条件をご確認の上、お申込みをお願いいたします。
・骨粗しょう症検査の対象年齢は、2025年4月1日時点のご年齢です。その他検査の対象年齢は、2026年3月31日時点のご年齢です。ご注意ください。
・ピロリ菌、胃がんリスク、肝炎ウイルス検査：ご受診いただけるのは、過去に検査したことがない方に限ります。

予約のきっかけ

• 勤務先でチラシを見た
• SNSなどWEBで見た
• 街なかでポスター等の広告媒体を見た
• ＤＭが送られてきた
• その他

個人情報の取り扱い ＊

• ご記載いただいた個人情報については、「イベント検診予約フォーム」以外での利用はいたしません。 個人情報の取り扱いについて、詳細は弊センターホームページをご確認ください。
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