イベント検診予約フォーム

氏名（漢字） ＊

（例）近畿　花子

氏名（カナ） ＊

（例）キンキ　ハナコ

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

（例）1900年 1月 1日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

（例）滋賀県大津市木下町１０−１０

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

受診項目 ＊

• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  乳がん検診（マンモグラフィー）　名古屋市在住40歳以上の女性（無料または500円）
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  腫瘍マーカーCEA（血液検査）2,610円
  ※乳がんを含む消化器系のがんリスクを調べます。　対象：18歳以上の方
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  卵巣マーカー（血液検査）3,100円
  ※生理中は数値が高くなる傾向があります。　対象：18歳以上の女性
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  腫瘍マーカー６種女性版（血液検査）7,340円
  ※食道・胃・大腸・胆のう・膵臓・肺・子宮・卵巣・乳がんなどに関連のある６項目を検査します。　対象：18歳以上の女性
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  腫瘍マーカー６種男性版（血液検査）7,340円
  ※食道・胃・大腸・胆のう・膵臓・肺・前立腺がんなどに関連のある６項目を検査します。　対象：18歳以上の男性
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  B・C型肝炎ウイルス検査(血液検査)　名古屋市在住18歳以上の方（無料）
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  ピロリ菌抗体検査(血液検査)　名古屋市在住20〜39歳（無料）
• 【9/23（月祝）　ピンクリボンイベント】
  胃がんリスク検査（血液検査）　名古屋市在住40〜59歳（500円）
• 【10/14（月祝）　ピンクリボンチャリティーマラソン（庄内緑地公園）】
  乳がん検診（マンモグラフィー）　名古屋市在住40歳以上の女性（無料または500円）

★★検査における注意事項★★
ピロリ菌、胃がんリスク、肝炎ウイルス検査：過去に検査したことがない方に限ります。
乳がん検診：令和５年度に名古屋市のワンコイン検診（マンモグラフィー）を受診していない方に限ります。
無料対象年齢は、2024年4月1日時点の年齢となります。

予約のきっかけ

• 勤務先でチラシを見た
• SNSなどWEBで見た
• 街なかでポスター等の広告媒体を見た
• ＤＭが送られてきた
• その他

個人情報の取り扱い ＊

• ご記載いただいた個人情報については、「イベント検診予約フォーム」以外での利用はいたしません。 個人情報の取り扱いについて、詳細は弊センターホームページをご確認ください。
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