協会けんぽ（岐阜）　特定健診予約フォーム

☆ WEBでのご予約は7日前までになります。
　 それ以降のご予約はお電話（052-331-2326）にてご相談下さい。

■会場情報
・各務原市産業文化センター（あすかホール）　7/2(火)

必要事項をご入力の上、「確認画面へ進む」のボタンを押してください。

氏名 ＊

氏名（カナ） ＊

生年月日 ＊
  • 年
  • 月
  • 日
郵便番号 ＊
  • -
住所 ＊

電話番号 ＊
  • -
  • -
メールアドレス ＊

（確認用）

保険証記号 ＊

保険証番号 ＊

受診日時/会場名 ＊

※集客人数により、午後の開催を見送る場合がございます

追加検査

「受診日時/会場名」を選択したら表示されます

個人情報の取り扱い ＊
  • ご記載いただいた個人情報については、「協会けんぽ（岐阜）　特定健診予約フォーム」以外での利用はいたしません。 個人情報の取り扱いについて、詳細は弊センターホームページをご確認ください。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。