【0527H】芝浦工業大学後援会 北海道支部地域交流会

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
複数でご参加の場合は、恐れ入りますが、お一人ずつフォームにご記入いただき、送信をお願いいたします。

氏名(漢字)

氏名(カナ)

日中の電話連絡先
  • -
  • -
お子様の所属学科・修士課程を選択ください。

お子様の学年を選択ください。

メールアドレス(自動返信メールが届きますので、事前に受信設定をご確認ください)

(確認用)

その他、何かございましたらご記入ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。