●エネコープ 灯油・電気・ガスお申込みフォーム

お申込みご希望の商品 ＊必須

• 電気
• 灯油
• プロパンガス

組合員番号 ＊必須 ※8桁の組合員番号をご入力ください

コープさっぽろ組合員加入はコチラから登録をお願いします。
URL:https://www.sapporo.coop/content/?id=1067

組合員名 ＊必須

組合員名（カタカナ） ＊必須

郵便番号 ＊必須

• -

住所１ ＊必須

市町村からの正確な住所をご記入ください。例）北海道札幌市中央区北8条西18丁目
プロパンガスお申込みの方は下記供給エリアにお住いの方が対象となります。
札幌圏、夕張圏、苫小牧圏、帯広圏、旭川圏、函館圏、室蘭圏、北見圏、網走圏

住所２（番地・枝番）＊必須

枝番など正確にご記入ください。例）35-100

住所３（建物名・部屋番号）＊必須

建物名がない場合は「なし」ごご記入ください。

電話番号＊必須

• -
• -

※プロパンガスをお申込みいただいた方はエネコープより供給先訪問日時調整のためお電話させていただきます。

メールアドレス ＊必須

（確認用）

連絡のとれる曜日・時間について＊必須 平日9：00～17：30の間で連絡のとれる曜日・時間帯を必ずご記入ください。

連絡のとれる曜日を選択してください

• 月
• 火
• 水
• 木
• 金

連絡の取れる時間帯について

• 何時でも可
• 09：00～13：00
• 13：00～15：00
• 15：00～17：30

お支払方法 ＊必須

• （１）宅配トドックと同じ決済方法
• （２）エネコープと同じ決済方法
• （３）持っているCloverトドックカードで決済する
• （４）コープさっぽろに登録済みの口座振替
• （５）Cloverトドックカードを申込み、北洋銀行の口座で決済する
• （６）Cloverトドックカードを申込み、北洋銀行以外の口座で決済する
• （７）口座振替＜SMBCファイナスサービス＞を申し込んで決済する

※５～７を選択された場合、後日お申込み用紙を発送いたします。

灯油をご選択の方は下記項目をご入力ください

ご注文方法＊必須

• 定期配達
• 電話注文

※一部、電話注文を承ることができない配達地区がございます。詳しくはコープの灯油ご利用ガイドブックをご覧ください。

ご希望のタンクサイズ ＊必須

• 「定期配達」をご選択の方は下記よりご希望のタンクサイズを選択してください。
• 定期配達 490L
• 定期配達 200L
• 「電話配達」をご選択の方は下記よりご希望のタンクサイズを選択してください。
• 電話注文 490L
• 電話注文 200L

※定期配達の場合、90Lタンク/18ポリ缶のみの給油はできません。必ず490Lタンク、もしくは200Lタンクと併せてご注文下ください。
※200L未満（90Lタンク、18Lポリ缶等）の場合はWebでの申し込みが出来ませんので、恐れ入りますがフリーダイヤルにてご注文ください。

タンクの台数 ＊必須

台
数字をご記入ください。

定期配達給油サイクル＊必須 毎月の給油回数を選択してください。
定期配達のサイクルや灯油使用料のイメージはこちらをご確認ください。

10月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 11月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 12月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 1月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 2月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 3月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 4月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 5月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 夏期間の給油が必要な方は以下選択してください。
6月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 7月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 8月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回 9月 ----- 選択してください ----- 1回 2回 3回

給油先住所についてご入力ください＊現住所と異なる場合は入力必須

• 現住所と同じ場合はこちらにチェックを入れてください。

給油先の郵便番号

• -

給油先の住所１

市町村からの正確な住所をご記入ください。例）北海道札幌市中央区北8条西18丁目
プロパンガスのお申し込みは下記供給エリアにお住まいの方が対象です。
【札幌圏、夕張圏、苫小牧圏、帯広圏、旭川圏、函館圏、室蘭圏、北見圏、網走圏】

供給先住所２

枝番など正確にご記入ください。例）35-100

給油先の住所３（建物名・部屋番号）

建物名がない場合は「なし」ごご記入ください。

表札の有無＊必須

• あり
• なし

家の特徴など＊必須

※誤給油を防ぐため、平屋・壁の色・角地など家の特徴を記入してください。

ご利用の石油機器の種類

• セントラルボイラー（パネル式暖房）
• 給湯ボイラー（お湯）
• ロードヒーティング
• 融雪層
• ストーブ

タンク位置＊必須 絵を参考に玄関を正面とした場合の位置をお知らせください

• 手前
• 奥
• 右
• 左

特記事項 ご要望や配達場所の指定等ございましたらお書きください。例）灯油が切れそうなので、配達してほしい、配達に関する説明が聞きたい、給油サイクルの希望など。

灯油に関する注意事項＊必須 こちらのコープの灯油ご利用ガイドブックをお読みいただき、内容をご確認の上お申し込みください。

• 確認しました

電気をお申込みの方は下記をご記入ください

現在の電力会社名＊必須

• ほくでん
• ほくでん（検針票をお持ちでない方）及びほくでん以外の方
• これから契約予定の方（引越等）

ほくでん以外のかたはご契約の電力会社をご入力ください。

これからご契約の方はご利用予定日（予定）をご入力ください

• ご利用開始日（予定） 年
• 月
• 日

お申込みのメニュー＊必須

• 再生可能エネルギー 100％メニュー
• ベーシック電気│スタンダードプラン
• ベーシック電気│とく得Ｌプラン
• ベーシック電気│とく得Ｍプラン
• ベーシック電気│とく得シーズンプラン

※現在お使いの電力会社の契約アンペア・容量と同じ内容でのご契約となります。
※オール電化・15A・離島等、一部切替できない場合があります。
※メニューのご確認はこちら

上記で「ほくでん」をご選択の方はお手元の検針票を添付してください。

検針票画像＊必須

上記で「ほくでん（検針票をお持ちでない方）及びほくでん以外の方」及び「これから契約予定の方（引越等）」をご選択の方は下記項目をご入力ください。

現在の電力会社ご契約者名またはご新規契約者名＊必須

現在の電力会社ご契約者名またはご新規契約者名（カナ）＊必須

電力使用先住所についてご入力ください＊現住所と異なる場合は入力必須

• 現住所と同じ場合はこちらにチェックを入れてください。

電力使用先郵便番号

• -

電力使用先住所１

市町村からの正確な住所をご記入ください。例）札幌市中央区北8条西18丁目

電力使用先住所２

枝番など正確にご記入ください。例）35-100

電力使用先住所３（建物名・部屋番号）

建物名がない場合は「なし」とご記入ください。

供給地点特定番号＊必須

2桁
4桁
4桁
4桁
4桁
4桁

供給地点特定番号が不明で計器番号がわかる方はこちらにご入力ください。
※計器番号の確認方法はこちらをご覧ください

供給地点特定番号・計器番号がご不明の方はこちらにチェックを入れてください。

• 不明

現在お使いの電力会社のお客様番号 これから契約予定の方は入力不要

トドック電力をどこでお知りになりましたか？ ＊必須

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• チカホ広告
• 知人の紹介
• 店舗
• 宅配
• その他

どこからお申込みになりましたか？ ＊必須

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• 店舗（サービスカウンター）
• 宅配（トドック担当者）
• その他

コープさっぽろの宅配システム「トドック」について（任意）

• （１）すでに利用している
• （２）今後利用したいので資料請求したい
• （３）利用予定なし

特記事項 ご意見・ご要望等ございましたらお書きください。

重要事項説明について ＊必須 お申込みの際は重要事項説明をご確認の上お申し込みください

• 確認しました

重要事項説明はこちらよりご確認ください

個人情報保護方針について ＊必須 個人情報保護方針にご同意いただいた上でお申込みください。

• 同意します

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