「今治市デジタル地域通貨(バリコイン) 兼 J-Coin」 加盟申請フォーム


市内に立地する店舗さま申込専用(除く、せとうちみなとマルシェの出店)

(1)今治市では、令和6年8月30日(金)から11月30日(土)までの間、みずほ銀行が運営するJ-Coinを活用して、本件「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)を発行します。   
(2)利用者の方に、事業者さまの店舗で「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)を使ってもらうためには、「J-Coin」および「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)に加盟する必要があります。    
(3)本募集フォームから新規に「J-Coin」および「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)に加盟いただく場合、初期費用は無料、ランニング費用として決済額に対し2%(非課税)の料率を控除した売上金を、月2回(15日締月末払/月末締15日払)、ご指定の金融機関の口座にお振込します(振込手数料は無料)。    
(4)加盟希望の店舗さまは、募集要項をご確認の上、以下の必要事項を入力し申請してください。加盟審査を経て2週間から3週間後、お手元に加盟店キットを送付します。加盟店キットの送付をもって、「J-Coin」への加盟契約が成立し、「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)への参加手続きが完了したものとさせていただきます。   
(5)なお、本件「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)の発行が終了した後も、「J-Coin加盟店」としての契約は引き続き有効であり継続して「J-Coin」をお取り扱いいただけます。また、来年度以降、本件「今治市デジタル地域通貨」(愛称:バリコイン)が本格導入された場合には、本件にかかる募集要項は、引き続き継続適用されます。  

※本フォームのお申し込みでは、同一会社・同一代表の店舗さまに紐づく店舗数は最大「5店舗まで」、また、「売上金の振込口座は1口座のみ」となります。「6店舗以上の登録」や「売上金の振込口座を2つ以上設定すること」をご希望される場合は、事務局までお問い合わせください。別途ご案内します。

J-Coinの既存加盟店ではないことを確認しましたか? 既に加盟店である場合、
店舗にアクセプタンス(右画像イメージ)の掲示がありますのでご確認ください。すでにJ-Coin加盟店さまの場合は、市役所ホームページより、バリコイン参加申請のみ(本件J-Coin申込は不要)をお願いします。
法人・個人事業主

法人情報

法人名 法人名を、法人格を省略せずにご記入ください

×  (株)、(有)
○  株式会社、有限会社

法人名カナ 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

法人郵便番号 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
法人住所1(都道府県) 本店(本社)所在地をご入力ください

法人住所2(市区町村・町域)

法人住所3(番地以下) 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

法人住所4(建物名)

法人電話番号
  • -
  • -

代表者情報

代表者氏名 姓と名の間にスペースを入れてください

代表者氏名カナ 姓と名の間にスペースを入れてください 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

代表者郵便番号 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
代表者住所1(都道府県) 代表者様個人の住所をご入力ください

代表者住所2(市区町村・町域)

代表者住所3(番地以下) 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

代表者住所4(建物名)

代表者電話番号
  • -
  • -
代表者生年月日

お問合せ先情報

代表店舗名 原則、法人でお申込の場合は法人名、個人事業主でお申込の場合は代表者名でのご登録となります。
法人名または代表者名と異なる名称を記載する場合は、
右記入力内容をご修正ください。

問い合わせ先(氏名) 姓と名の間にスペースを入れてください

問い合わせ先(メールアドレス) こちらに記入いただいた
メールアドレスに
本フォーム受付完了メールを
お送りします。

(確認用)

問い合わせ先(電話番号)
  • -
  • -

金融機関情報

金融機関名

金融機関名
※その他選択の場合のみ入力可能 「銀行」は入力いただく必要はございません

金融機関名カナ 「ギンコウ」等は不要です 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

金融機関コード 金融機関名を記入された場合は下記コードをご確認の上入力ください

金融機関コード一覧
支店名 ゆうちょ銀行を指定される場合は、店番を漢数字でご入力ください

支店名カナ 「シテン」は不要です。
半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

(例)「イマバリ」
支店コード ゆうちょ銀行を指定される場合は、
店番をご入力ください。

預金種別

口座番号

口座名義 法人でお申し込みの場合、口座名義に代表者以降の部分は記載しないでください。
個人でお申し込みの場合、口座名義にお申込者以外の個人(配偶者等)を指定することはできません。

例:○ 今治株式会社   × 今治株式会社代表取締役 今治太郎
例:お申込者が今治太郎の場合、○ 今治太郎   × 今治花子
口座名義カナ 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗情報

店舗名[1] 今治市内の店舗のみご入力ください
「屋号+店舗名」をご入力ください(複数店舗の場合も同様となります)

店舗名カナ[1] 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗郵便番号[1] 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
店舗住所1(都道府県)[1]
愛媛県
店舗住所2(市区町村・町域)[1]

店舗住所3(番地以下)[1] 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

店舗住所4(建物名)[1]

店舗電話番号[1]
  • -
  • -
店舗業種コード[1]
業種コードはこちら

商品種類[1]

店舗名[2] 今治市内の店舗のみご入力ください
「屋号+店舗名」をご入力ください(複数店舗の場合も同様となります)

店舗名カナ[2] 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗郵便番号[2] 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
店舗住所1(都道府県)[2]
愛媛県
店舗住所2(市区町村・町域)[2]

店舗住所3(番地以下)[2] 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

店舗住所4(建物名)[2]

店舗電話番号[2]
  • -
  • -
店舗業種コード[2]
業種コードはこちら

商品種類[2]

店舗名[3] 今治市内の店舗のみご入力ください
「屋号+店舗名」をご入力ください(複数店舗の場合も同様となります)

店舗名カナ[3] 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗郵便番号[3] 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
店舗住所1(都道府県)[3]
愛媛県
店舗住所2(市区町村・町域)[3]

店舗住所3(番地以下)[3] 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

店舗住所4(建物名)[3]

店舗電話番号[3]
  • -
  • -
店舗業種コード[3]
業種コードはこちら

商品種類[3]

店舗名[4] 今治市内の店舗のみご入力ください
「屋号+店舗名」をご入力ください(複数店舗の場合も同様となります)

店舗名カナ[4] 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗郵便番号[4] 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
店舗住所1(都道府県)[4]
愛媛県
店舗住所2(市区町村・町域)[4]

店舗住所3(番地以下)[4] 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

店舗住所4(建物名)[4]

店舗電話番号[4]
  • -
  • -
店舗業種コード[4]
業種コードはこちら

商品種類[4]

店舗名[5] 今治市内の店舗のみご入力ください
「屋号+店舗名」をご入力ください(複数店舗の場合も同様となります)

店舗名カナ[5] 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で
半角カナに変換されます

店舗郵便番号[5] 郵便番号を入力いただくと
住所2まで自動で入力されます
  • -
店舗住所1(都道府県)[5]
愛媛県
店舗住所2(市区町村・町域)[5]

店舗住所3(番地以下)[5] 半角数字と半角ハイフンのみで
ご入力ください

店舗住所4(建物名)[5]

店舗電話番号[5]
  • -
  • -
店舗業種コード[5]
業種コードはこちら

商品種類[5]

利用規約

規約同意
当社は、UCカード(以下「アクワイアラ」といいます。)が作成する下記の加盟店規約に同意のうえ、アクワイアラに対して加盟店契約締結を申し込みます。 当社は、当社とアクワイアラの間の申込その他の意思表示がみずほ銀行を通じて伝達されること、 当社とアクワイアラの間の加盟店契約に関する情報その他当社に関する情報をみずほ銀行も取得し、利用する場合があること、 当社は、当社に対して加盟店契約締結の応諾をしたアクワイアラとの間でのみ加盟店契約が締結されること、 および、アクワイアラとの間で加盟店契約が締結できない場合があること、の各事項を理解し、了承しています。
UCカード規約
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