「高崎通貨」手数料補填申請フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
"加盟店手数料補填は原則、店舗単位（QRコード毎）にお振込みを実施いたします。
（※）加盟店手数料について
みずほ銀行が加盟店から代金債権を譲り受ける（J-Coin加盟店規約ご参照）際に加盟店から徴収する金額（代金債権額に所定の控除比率を乗じた金額とし、かかる金額を代金債権額から控除した金額を譲受対価に設定する形で徴収します。）のことを、
ここでは便宜上「加盟店手数料」と表示しています。"

店舗情報

会社名 ＊

店舗番号 ＊ 高崎市より送付されたオリジナルキット内の「高崎市電子地域通貨「高崎通貨」での店舗決済に関わる手数料補填について」に8桁の番号が記載されていますので、ご確認ください。

店舗名 ＊ 店舗番号に紐づく店舗名をご入力ください

店舗郵便番号 ＊ 郵便番号を入力いただくと住所２まで自動で入力されます
  • -
店舗住所１(都道府県) ＊
群馬県
店舗住所２(市区町村・町域) ＊

店舗住所３(番地以下) ＊ 半角数字と半角ハイフンのみでご入力ください

店舗住所４(建物名)

店舗電話番号 ＊
  • -
  • -

補填金受領口座情報

金融機関名 ＊

金融機関名カナ ＊ 「ｷﾞﾝｺｳ」等は不要です
半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で半角カナに変換されます

金融機関コード ＊

金融機関コード一覧
支店名カナ ＊ 「ｼﾃﾝ」は不要です。
半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で半角カナに変換されます

支店コード ＊ ゆうちょ銀行を指定される場合は、店番をご入力ください。

預金種別＊

口座番号 ＊

口座名義＊

口座名義カナ ＊ 半角カナで入力ください
※カナを入力いただくと自動で半角カナに変換されます

個人の姓と名、法人の種類名と名称、法人名と営業所、
それぞれの間に半角スペースを1つご入力ください。
ただし法人格等の略語を使用する場合には、
半角スペースの代わりに半角カッコを使用してください。
 （例）個人：「高崎　太郎」→「ﾀｶｻｷ ﾀﾛｳ」
法人：「株式会社高崎」→「ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾀｶｻｷ」または「ｶ)ﾀｶｻｷ」

申請者情報

申請者名 ＊ お申し込みいただいているご担当者様のお名前をご記載ください

申請者電話番号 ＊ お申し込みいただいているご担当者様のご連絡がつく電話番号をご記載ください
  • -
  • -
申請者メールアドレス ＊ お申し込みいただいているご担当者様のご連絡がつくメールアドレスをご記載ください

（確認用）

情報共有について

情報共有同意 ＊
高崎市に本情報が開示されることを了承しております。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。