入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

会員種別[必須]	正会員準会員臨時会員
推薦者氏名	準会員での入会の場合は、可能な限り正会員1名の推薦をお願いしております。
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話のメールアドレスの登録も可能です。しかし、携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別[必須]	男性女性
連絡先情報
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□省
所属部署[※1]	例)○○学部、□□部、その他（　　　　）
所属職位	例)部長、係長、教授、准教授、講師等
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県[※1]	例)千葉県
自宅住所1[※1] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[※1] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
経歴情報
最終学歴[必須] 卒業年月は半角数字	卒業年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
出身教室
職種[必須]	医師理学療法士作業療法士診療放射線技師看護師その他
専門[必須]	整形外科その他
学会誌の送付について
媒体選択[必須]	CD-ROM のみ希望（冊子体は不要）冊子体＋ CD-ROM を希望

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