室蘭工業大　新入生センター　来場受付フォーム

・住居紹介は「予約制」です。
・感染症への行政機関・大学の対応に合わせて、ご入場人数を制限させていただく場合もございます。
・住居紹介＋個別の入学準備説明を行います。住居紹介のない方は、テーブルで３０分程度の個別の入学準備説明を聞いていただくスタイルです。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

個人情報の取扱に関する同意 ＊ ご記入いただいた情報は、当生協の個人情報保護方針に基づき、利用・管理・保護します。 ご同意の上、送信してください。室蘭工業大学生活協同組合　個人情報保護方針
来店予定日
（36）　02/23（日）13:30〜
参加人数 ＊
人
お部屋探しの希望 ＊
新入生氏名 ＊

新入生フリガナ ＊ カタカナ

新入生性別 ＊

新入生生年月日 ＊ 西暦
  • 年
  • 月
  • 日
現住所郵便番号 ＊
  • -
現住所 ＊

新入生本人の携帯電話番号 ＊
  • -
  • -
連絡先の携帯電話番号 ＊
  • -
  • -
連絡先の携帯電話の所有者 ＊
自宅電話番号
  • -
  • -
メールアドレス ＊

（確認用）

メールアドレスの所有者 ＊
高校名・高専名 ＊

入試区分 ＊
入試状況 ＊
志望学科 ＊
連帯保証人氏名 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

連帯保証人フリガナ お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

カタカナ
連帯保証人続柄 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
連帯保証人現住所郵便番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
  • -
連帯保証人現住所 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

連帯保証人電話番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
  • -
  • -
連帯保証人電話種類 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
連帯保証人勤務先名 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

連帯保証人勤務先郵便番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
  • -
連帯保証人勤務先住所 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

連帯保証人勤務先電話番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
  • -
  • -
最高家賃予算 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。
円
例：45000（家賃・共益費・管理費など計）
第1候補の物件番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

ルームガイド2025またはホームページの物件番号を入力ください
第2候補の物件番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

ルームガイド2025またはホームページの物件番号を入力ください
第3候補の物件番号 お部屋探し希望の方は入力をお願いします。

ルームガイド2025またはホームページの物件番号を入力ください
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。