札幌学院大生協
住所等変更手続きフォーム

ご記入いただいた情報は、当生協の個人情報保護方針に基づき、利用・管理・保護します。
ご同意の上、送信してください。
＊のついた項目は入力必須項目です。
＊と変更する項目をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
登録内容確認のため、ご連絡を差し上げる場合があります。ご承知おきください。

氏名（カタカナ）＊

氏名（漢字）＊

（西暦）生年月日＊西暦で表記 2000

年
月
日

学籍番号学部・大学院生はご入力下さい: A211111

組合員番号必須ではありません: 110400001111（12桁）

電話番号＊携帯電話番号で可

-
-

メールアドレス＊: （確認用）

ここからは、変更になる項目のみご入力ください

現在の所属: 例）心理学部臨床心理学科

新しい所属: 例）臨床心理学研究科

現在の卒業予定年: 2025年3月

新しい卒業予定年: 2026年3月

卒業予定年の変更理由

新住所の郵便番号（本人居住）

-

060-0808

新住所（本人居住）: 札幌市北区北８条西７丁目１－１

保護者氏名: 生協　一郎

新住所の新郵便番号（保護者宅）

-

060-0808

新住所（保護者宅）: 東京都杉並区和田３丁目1-1-1

新電話番号（保護者）

-
-

090-000-0000

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラルバージョン1」にて安全に管理されます。