室蘭工業大　住居紹介　遠隔受付フォーム

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新入生氏名 ＊

新入生フリガナ ＊ カタカナ

新入生性別 ＊

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• 女性

新入生生年月日 ＊ 西暦

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• 月
• 日

現住所郵便番号 ＊

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現住所 ＊

新入生本人の携帯電話番号 ＊

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連絡先の携帯電話番号 ＊

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連絡先の携帯電話の所有者 ＊

• 本人
• 父
• 母
• 兄弟姉妹
• その他

自宅電話番号

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メールアドレス ＊

（確認用）

メールアドレスの所有者 ＊

• 本人
• 父
• 母
• 兄弟姉妹
• その他

入試区分 ＊

• 総合型選抜（11月発表）
• 学校推薦選抜（2月発表）
• 一般選抜前期
• 一般選抜後期
• 編入
• その他

入試状況 ＊

• 入試後発表待ち
• 合格済み
• 進学未定
• その他

志望学科 ＊

• システム理化
• 創造工学
• 未定
• その他

連帯保証人氏名 ＊

連帯保証人フリガナ ＊

カタカナ

連帯保証人続柄 ＊

• 父
• 母
• 兄弟姉妹
• 叔父
• 叔母
• その他

連帯保証人現住所郵便番号 ＊

• -

連帯保証人現住所 ＊

連帯保証人電話番号 ＊

• -
• -

連帯保証人電話種類 ＊

• 携帯電話
• 固定電話
• その他

連帯保証人勤務先名 ＊

連帯保証人勤務先郵便番号 ＊

• -

連帯保証人勤務先住所 ＊

連帯保証人勤務先電話番号 ＊

• -
• -

最高家賃予算 ＊

円
例：45000（家賃・共益費・管理費など計）

第1候補の物件番号 ＊

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