札幌学院大学生活協同組合　新入生の住まい探し受付フォーム

個人情報保護方針について ＊

• 同意する

ご本人様の情報 について

氏名 ＊

フリガナ ＊

※「カタカナ」でご入力ください

性別 ＊

• 男性
• 女性

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

例）2003年1月1日

現住所（郵便番号） ＊

• -

現住所（市町村番地） ＊

連絡先（携帯電話） ＊

• -
• -

連絡先（自宅電話） ＊

• -
• -

E-MAILアドレス ＊

（確認用）

入試区分 ＊

----- 選択してください ----- 総合型選抜_リフレクション面接重視 総合型選抜_リフレクション自己ＰＲ（A日程） 総合型選抜_リフレクション自己ＰＲ（B日程） 学校推薦選抜_指定校・スポーツA日程・公募制 学校推薦選抜_スポーツＢ日程 一般選抜_A日程 一般選抜_B日程 一般選抜_C日程 一般選抜_D日程 特別選抜_社会人（A日程） 特別選抜_社会人（B日程） 特別選抜_海外帰国 特別選抜_外国人留学

学部・学科 ＊

----- 選択してください ----- 心理学部_臨床心理学科 人文学部_人間科科学 人文学部_英語英米文学科 人文学部_こども発達学科 法学部_法律学科 経済経営学部_経済学科 経済経営学部_経営学科

大学入学後の課外活動
（部活・サークル） ＊

• する予定
• しない
• 決まっていない

ご本人様以外の情報について

■ご本人様以外の連絡先1
連絡先1氏名 ＊

連絡先1フリガナ ＊

※「カタカナ」でご入力ください

連絡先1続柄 ＊

• 父
• 母
• 兄弟
• その他

連絡先1連絡先 ＊

• -
• -

■ご本人様以外の連絡先2
連絡先2氏名

連絡先2フリガナ

※「カタカナ」でご入力ください

連絡先2続柄

• 父
• 母
• 兄弟
• その他

連絡先2連絡先

• -
• -

連絡先の優先順位について

連絡先優先順位1 ＊

• ご本人
• 連絡先1
• 連絡先2

連絡先優先順位2 ＊

• ご本人
• ご連絡先1
• ご連絡先2

連絡先優先順位3

• ご本人
• ご連絡先1
• ご連絡先2

お部屋探しについて

ご来店の有無 ＊

• 来店して決める（希望来店日時も入力）
• 来店しないで決める

ご来店希望日時 ※ご来店する方のみご記入ください

• 年
• 月
• 日
• 時
• 分 頃を希望

◎営業時間をご確認の上、ご希望の来店日時を30分単位でご入力ください

当日のご来店予定人数 ※ご来店する方のみご記入ください

名

保証人様同席の有無 ※ご来店する方のみご記入ください

• 同席する
• 同席なし

お部屋のご希望条件について

ご希望条件家賃下限 ＊ ※共益費・管理費含み

----- 選択してください ----- 下限なし 1.5万 2.0万 2.5万 3.0万 3.5万 4.0万 4.5万 5.0万 5.5万 6.0万 6.5万 7.0万 7.5万 8.0万 8.5万 9.0万

ご希望条件家賃上限 ＊ ※共益費・管理費含み

----- 選択してください ----- 1.5万 2.0万 2.5万 3.0万 3.5万 4.0万 4.5万 5.0万 5.5万 6.0万 6.5万 7.0万 7.5万 8.0万 8.5万 9.0万 上限なし

建物種類 ＊ ※複数選択可

• 賃貸アパート・マンション
• 寮・食事付学生会館・下宿

ご希望エリア ＊ ※複数選択可

• 江別キャンパス周辺
• 新札幌キャンパス周辺_指定なし
• 新札幌キャンパス周辺_徒歩圏内
• 新札幌キャンパス周辺_地下鉄沿線

キャンパスまでの徒歩時間 ＊

• 指定なし
• 5分以内
• 10分以内
• 15分以内
• 20分以内

間取り ＊ ※複数選択可

• ワンルーム
• 1K
• 1DK
• 1LDK
• 2ＤＫ・2ＬＤＫ

ご希望する物件名
第1希望

※HPより物件をご確認の上、物件名を入力してください

第2希望

※HPより物件をご確認の上、物件名を入力してください

第3希望

※HPより物件をご確認の上、物件名を入力してください

ご希望設備など ※複数選択可

• 浴室トイレ別
• インターネット無料
• 家具・家電付き
• オートロック
• オール電化
• エアコン
• 駐車場利用希望
• 学生専用
• 女性専用
• 2階以上

その他
（重視されていることなど）

※例：●●●マンションに入居希望　セキュリティ重視　兄弟、姉妹入居