飲食・宿泊・サービス業等支援金　WEB申請受付フォーム

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本事業は、和歌山県から委託を受け、株式会社JTBが行います。入力頂くお客様の個人情報は、お客様との連絡及び本事業に係る
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支援金の取り扱い [必須]

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飲食・宿泊・サービス業等支援金の申請にあたり、申請要領の、「※必ずお読みください」ページを熟読し、ご確認してください。
「必ずお読みください」ページはこちら

申請者情報について

申請者種別（法人・個人事業主） [必須]

• 法人
• 個人事業主（確定申告義務あり）
• 個人事業主（確定申告義務なし）

申請者住所
※法人は、所在地を記載してください。個人事業主は、自宅住所を記載してください。

郵便番号 [必須]

• -

※半角数字にて入力してください。

都道府県市区町村・町域 [必須]

例）〇〇県　〇〇市　〇〇町

丁目・番地・号 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。
※半角の数字およびハイフンで入力ください。

例）1-2-3

建物名（○○○ビル△△△号室） ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）〇〇ビル△△号室

申請者名称（法人名又は屋号） [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）有限会社和歌山産業

申請者名称（法人名又は屋号）カナ [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）ユウゲンガイシャワカヤマサンギョウ

代表者氏名 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）和歌山太郎

代表者氏名カナ [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）ワカヤマタロウ

全従業員数（雇用するすべての従業員数） [必須]

人
※半角数字にて入力してください。

該当業種情報について
※営む業種（確定申告書等の添付する書類で確認できる業種）の数をお選びください。
※対象業種の一覧はこちら

営む業種（確定申告書等の添付する書類で確認できる業種）の数をお選びください [必須]

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6以上

売上情報について
※いずれかの月の売上高が30%以上減少していることが給付の条件です。
※売上高比較に用いる年の4月、5月、6月の売上合計が15万円未満の場合交付対象外です。

創業等の特例適用有無 [必須]

• 創業等の特例を適用する
• 創業等の特例を適用しない

※2020年4月2日から2021年6月1日までの間に創業、2019年4月2日から2020年4月1日までの間に創業もしくは新たな店舗等を設けた事業者の詳細はこちらをご参考にしてください。

売上高比較に用いる年 [必須]

• 2019年
• 2020年

※比較に用いる年をチェックしてください

2021年4月売上（B1） [必須※１]

• 円

※金額は税抜で千円未満を四捨五入した金額を入力
※半角数字にて入力してください。

2021年5月売上（B2） [必須※１]

• 円

※金額は税抜で千円未満を四捨五入した金額を入力
※半角数字にて入力してください。

2021年6月売上（B3） [必須※１]

• 円

※金額は税抜で千円未満を四捨五入した金額を入力
※半角数字にて入力してください。

※１　2021年4月売上（B1）、2021年5月売上（B2）、2021年6月売上（B3）については、売上高が30％以上減少していることが確認できるいずれかの月のみの入力で問題ありません。入力を省略する場合は、省略する月の売上を「0」と入力してください。

2019年または2020年（選択した年）4月・5月・6月合計（A1+A2＋A3）

　　※合計金額は確認画面で表示されます。

増減率　（4月） （B1-A1）／A1

　　※増減率は確認画面で表示されます。

増減率　（5月） （B2-A2）／A2

　　※増減率は確認画面で表示されます。

増減率　（6月） （B3-A3）／A3

　　※増減率は確認画面で表示されます。

申請金額について

対象事業・店舗の総従業員数（人）　 [必須]

人
※県外店舗の従業員は含みません。
※対象外業種の従業員は含みません。
※会社役員及び個人事業主は含みません。
※個人事業主の場合、専従者は含みません。
※従業員がいない場合は0と入力してください。
※従業員数が6名以上となる場合、従業員名簿（別記第3号様式）の添付が必要です。
※半角数字にて入力してください。

申請金額

※申請金額は確認画面で表示されます。

本申請に係る連絡先について

担当者氏名 [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）和歌山花子

担当者氏名カナ [必須] ※スペース等を入力せず左詰めでお願いします。

例）ワカヤマハナコ

担当者連絡先 [必須]

• -
• -

※携帯電話等、日中に連絡可能な番号を入力してください。
※半角数字にて入力してください。

担当者（連絡先）メールアドレス [必須]

※半角数字にて入力してください。


※確認のためもう一度入力してください（コピーせず、直接入力してください）。

振込先について
※申請者が法人の場合は法人名義の振込先口座、個人事業者の場合は申請者本人名義の口座

振込先金融機関名 [必須]

金融機関種別 [必須]

• 銀行
• 信用金庫
• 組合
• 農協
• 漁協
• その他

金融機関コード [必須]

※半角数字4桁にて入力してください。
※ゆうちょ銀行は9900と入力してください。
※金融機関コードはこちらを確認してください。

金融機関支店名 [必須]

※ゆうちょ銀行の場合は店名を入力してください。

金融機関支店コード（数字3桁） [必須]

※半角数字にて入力してください。
※ゆうちょ銀行の場合は店番を入力してください。

口座種別（普通・当座） [必須]

• 普通
• 当座
• 納税準備
• 貯蓄

口座番号(数字7桁） [必須]

※半角数字にて入力してください。
※口座番号が6桁以下の場合は、頭に0を入力してください。
※ゆうちょ銀行は口座番号が2種類あります。通帳を開いて1ページ目の下に振込用口座番号7桁が記載されています。
※ゆうちょ銀行の方はこちらをご参照ください。

口座名義（カナ） [必須]

例）和歌山　太郎　→ワカヤマ　タロウ　　（株）和歌山　→カ）ワカヤマ
※実際の口座名義通りに、正確にカナ入力にて記載ください。
※屋号やスペースの有無など、誤入力が多発しています。口座のカナ名義は1文字でも異なっていると振込エラーとなり、振込できませんので注意してください。

宣誓書

申請要件を満たしていることの宣誓書 [必須]

• 宣誓します

私は、飲食・宿泊・サービス業等支援金の給付申請に当たり、
下記の内容について、宣誓します。

宣誓した内容と事実が相違することが判明した場合には、飲食・宿泊・サービス業等支援金の
給付を受けられないことになっても異議はありません。
また、これにより生じた損害については、当方が一切の責任を負うものとします。

（1） 飲食・宿泊・サービス業等支援金の給付申請書及び添付書類の内容に虚偽はありません。
（2） 飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程第3の給付対象者の要件を満たしています。
（3） 飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程第5の不給付要件に該当しません。
（4） 支援金の給付を受けた後、知事が虚偽や不正の申請であると認定した場合は、飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程第14による支援金の返還や必要な加算金の支払に応じます。
（5） 飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程第16の規定による立入検査等を受けた場合は、適正かつ誠実に対応します。
（6） 申請内容に不正があったなど必要がある場合は、飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程第17の規定により氏名・名称などの情報が公表されることに同意します。
（7） （1）〜（6）までの他、飲食・宿泊・サービス業等支援金給付規程に従います。
（8） 和歌山県で推奨している感染症拡大予防ガイドラインを遵守するとともに、感染拡大防止のため、県の要請に従います。

必要書類について
※確定申告義務がある事業者、確定申告義務のない事業者によって必要書類が変わるため、申請要領P3【a.県内で店舗等を運営していること】及び【b.対象業種を営む事業者であること】を証明する書類一覧を確認し、該当書類をアップロードしてください。
　申請要領P3はこちら
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