選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証申請書

認証申請にあたっての同意事項

認証申請にあたっての同意事項 [必須]

以下の全ての内容に同意します。（□にチェックをお願いします）

• 選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証制度実施要綱の規定を遵守します。
  ※実施要綱の全文はこちら
• 申請者等及び申請する店舗が下記のいずれにも該当しないことを確認しました。

  （１） 申請者等（法人にあってはその代表者，役員及び使用人その他従業員）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する 暴力団員である者
  （２） 総菜・弁当・和菓子・洋菓子・ドリンクスタンドなどの持ち帰り専門の店舗
  （３） ケータリングなどのデリバリー専門の店舗
  （４） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和２３年法律第１２２号，以下「風営法」という。) 第２条第１項第３号に規定する喫茶店，バー等
  （５） 風営法第２条第１項第４号及び第５号に規定するマージャン店，パチンコ店，ゲームセンター等
  （６） 風営法第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業
  （７） 風営法第２条第１１項に規定する特定遊興飲食店営業
  （８） キッチンカーを用いて営業を行うもの
  （９） カラオケボックス
  （１０） 自動販売機（自動販売機内で調理を行うホットスナックなど）コーナー
  （１１） 学校，医療機関，福祉施設，寮，その他の集団給食施設
  （１２） 行事や祭り，イベント，海水浴場等で出店を行う場合（飲食店営業許可証に「仮設」や「臨時」と記載されているもの及び実態として露店やテントなど常設の店舗と考えられないもの）
  （１３） イートインスペースを有するスーパーやコンビニ等の小売店

• 以下の内容を申請します。

  申請者等は、申請する店舗が、認証制度の申請中及び認証後に新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成２４年法律第３１号）に基づく時短営業や酒類提供の制限等の要請対象となった場合は、期間を通じて要請に応じます。

• 下記の内容を確認しました。

  本申請書に記載又は入力いただいた個人情報を、県が「選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証制度」の運営に必要な範囲でのみ利用することに同意します。宮城県個人情報保護条例を確認しました。
  全文はこちら

申請者情報　※法人・個人のいずれかに記入してください

申請者区分 [必須]

• 法人
• 個人

法人名（ふりがな） [必須] ※個人の方は屋号を入力してください。
屋号が無い方は、個人名を入力お願いします。

法人名 [必須] ※個人の方は屋号を入力してください。
屋号が無い方は、個人名を入力お願いします。

代表者（ふりがな） [必須] ※個人の方は申請者（ふりがな）

代表者（氏名） [必須] ※個人の方は申請者（氏名）

代表者（役職） [必須]

生年月日 [必須] ※個人の方は申請者生年月日

----- 選択してください ----- 大正 昭和 平成 　 ----- 選択してください ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年

• 月
• 日

主たる事務所の所在地：郵便番号 [必須] ※個人の方は住所を入力ください

• -

住所1 [必須]

住所2（番地、建物） [必須]

店舗情報

店舗の名称（ふりがな） [必須]

店舗の名称 [必須]

店舗所在地　郵便番号 [必須]

• -

店舗所在地住所1 [必須]

店舗所在地住所2（番地、建物） [必須]

食品衛生法に基づく許可業種 [必須]

許可年月日 [必須]

----- 選択してください ----- 平成 令和 　 ----- 選択してください ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年

• 月
• 日

許可番号 [必須]

号
※数字のみ入力が可能です

店舗電話番号 [必須]

• -
• -

県のホームページへの掲載可否 [必須]

• 公開可
• 公開不可

※「公開可」を選択いただいた場合、ホームページにおいて店舗の名称（店舗名・屋号等）、店舗所在地、電話番号、感染対策の状況等を公開します。

店舗ホームページURL

担当者　氏名 [必須]

※実地調査の日程調整等についてご連絡します。

担当者の連絡先（電話） [必須]

• -
• -

担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

実地検査希望日時　希望曜日 [必須]

• 月
• 火
• 水
• 木
• 金

実地検査希望日時　希望時間 [必須]

----- 選択してください ----- 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 時　 ----- 選択してください ----- 00 30 分
　　　　　〜　
----- 選択してください ----- 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 時　 ----- 選択してください ----- 00 30 分
（9時30分〜19時までの時間帯にてご指定ください）
実地検査は1時間程度を予定しています。別途ご連絡の上、日程を調整させていだだきます。

認証基準への対応状況

※これより認証要件となります１９の基準への対応状況についてお伺いします。
※実施している又は該当するすべての□にチェックをお願いします（複数回答可）。
　○についてはどちらか片方のみチェックをお願いします。
※その他を選択した場合は、その他内容詳細欄に内容をご記入ください。

【入店・支払時】

　基準１：来店者の体調確認

１　来店者の体調確認 [必須]

• 以下の内容を実施している。

店舗入り口に、熱や咳・咽頭痛・倦怠感・息苦しさなどの症状が認められる場合には入店を断る旨を掲示し、出入りの業者等を含め、体調不良者の入店を断っている（入店時に体温確認し、体調の聞き取りを行うことが望ましい。）。

１−１）来店者の体調確認 具体的な方法 [必須]

• 店舗入り口に掲示
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１−１）来店者の体調確認 具体的な方法 その他内容詳細

１−２）体温の確認（推奨）

• 体温確認を実施している
• 体温確認を実施していない

　基準２：手指消毒の実施と要請

２　手指消毒の実施と要請 [必須]

• 以下の内容を実施している。

店舗入り口及び店舗内各所に消毒液（消毒用アルコール等）を設置し、入店時に必ず従業員が来店者に呼びかけ、手指消毒を実施させるとともに、トイレ使用後などの定期的な手洗い・手指消毒を要請する。

２−１）手指消毒の呼びかけ [必須]

• 店舗入り口で呼びかけ
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２−１）手指消毒の呼びかけ その他内容詳細

２−２）定期的な手洗い・手指消毒の要請 [必須]

• 客席近くに掲示
• その他　

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２−２）定期的な手洗い・手指消毒の要請 その他内容詳細

２−３）手指消毒等の方法 [必須]

• アルコール消毒液
• 水及び石けん（ハンドソープ）による洗浄
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２−３）手指消毒等の方法 その他内容詳細

２−４）設置場所 [必須]

• 店舗入口
• 客席（テーブル）
• 客席（カウンター）
• 客席手洗い
• トイレ手洗い
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２−４）設置場所 その他内容詳細

　基準３：順番待ち等への対応

３　順番待ち等への対応 [必須]

• 以下の内容を実施している。

順番待ち等により列が発生するなど密な状況が発生する場合は，触れ合わない程度の間隔が保たれるように周知するとともに，従業員が誘導する。

３−１）順番待ち等への対応 具体的な方法 [必須]

• 足下誘導シールの使用
• 注意喚起の案内表示
• 整理券の発行
• 入店人数の設定による人数制限
• 口頭で誘導
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

３−１）順番待ち等への対応 具体的な方法 その他内容詳細

　基準４：マスク着用・咳エチケット

４　マスク着用・咳エチケット [必須]

• 以下の内容を実施している。

食事中以外のマスク着用について、来店者に対し掲示及び声がけなどで促し、正当な理由※なくマスクを着用していない来店者に対し入店を断るかマスクの配布・販売を行うとともに、咳エチケットを徹底するよう要請する。
※正当な理由には、来店者が有する疾患や障害等などによりマスクの着用が困難な場合や、窒息や熱中症のリスクが高いとされる子どもであることが該当します。以下、マスク着用の規定については、正当な理由があり子どもでない場合はフェイスシールドやマウスシールド着用等と読み替えます。

４−１）来店時のマスク着用の確認 [必須]

• 店舗入口に掲示し、着用していない利用者に声がけ
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

４−１）来店時のマスク着用の確認 その他内容詳細

４−２）食事中以外のマスク着用及び咳エチケットの要請 [必須]

• 客席近くに掲示し、食事が終わってもマスクを着用していない利用者などに声がけ
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

４−２）食事中以外のマスク着用及び咳エチケットの要請 その他内容詳細

【客席の利用】

　基準５：テーブル・カウンター間の配置

５　テーブル・カウンター間の配置 [必須]

• 以下の内容を実施している。

〔テーブル・カウンター間の配置〕
利用者を席に案内する時は、他グループとの同一テーブルでの相席は避け、テーブル・カウンター間の配置について以下のいずれかの方法により飛沫感染防止を図る。
・同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブル（又はカウンター）間は、相互に対人距離が最低１ｍ以上確保できるように配置する。
・同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブル（又はカウンター）の間に、パーティション等による（目を覆う程度の高さ以上のものを目安、以下同じ）による仕切りを設けることができるようにする。
※具体的な運用は別図によります。

５−１）テーブル・カウンター間の配置 具体的な方法 [必須]

• (1)グループごとの個室で対応している。
• (2)テーブル（又はカウンター）間は，テーブルとテーブル（又はカウンター），テーブルと座席，相互に対人距離が最低１ｍ以上確保できるように配置している。
• (3)テーブル（又はカウンター）間をパーティション等で遮蔽することができるようにしている。
• (4)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

５−１）テーブル・カウンター間の配置 具体的な方法 その他内容詳細

※５−１）で(2)にチェックした方は、５−２）も回答してください。（最短距離を記入ください）

５−２）テーブル（又はカウンター）間の最短距離

m

※５−１）で(3)にチェックした方は、５−３）も回答してください。

５−３）テーブル（又はカウンター）間のパーティション等

• アクリル板
• 透明ビニールシート
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

５−３）テーブル（又はカウンター）間のパーティション等 その他内容詳細

　基準６：同一グループのテーブル席の配置

６　同一グループのテーブル席の配置

• 以下の内容を実施している。

〔同一グループのテーブル席の配置〕
テーブル席においては、以下のいずれかの方法により飛沫感染予防を図る。ただし、少人数の家族や日常的に接している（※）少人数の知人などの同一グループ、介助者同席の高齢者・乳幼児・障がい者等が同席する場合は除く。
・隣席及び対面席との間隔を１ｍ以上空ける。
・隣席及び対面席との間に、パーティション等による仕切りを設けることができるようにする。
※「日常的に接している」とは、同じ空間で長時間一緒に過ごしている学校の友人や職場の同僚などを指します。
※具体的な運用は別図によります。
※テーブル席がない場合は、上記のチェック不要

６−１）テーブル席有無 [必須]

• テーブル席はない
• テーブル席がある

※６−１）で「テーブル席がある」と回答した方は、６−２）も回答してください。

６−２）テーブル席配置 具体的な方法

• (1)座席の中心との間隔を１ｍ以上確保できるよう配置している。
• (2)テーブル上にパーティション等を設置して遮蔽することができるようにしている。
• (3)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

６−２）テーブル席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※６−２）で(1)にチェックした方は、６−３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

６−３）テーブル席間の最短距離

m

６−３）テーブル席間の間隔確保方法

• 椅子を撤去している。
• 利用不可の表示をしている。
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

６−３）テーブル席間の間隔確保方法 その他内容詳細

※６−２）で(2)にチェックした方は、６−４）も回答してください。

６−４）テーブル上のパーティション等の種類

• アクリル板
• 透明ビニールシート
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

６−４）テーブル上のパーティション等の種類 その他内容詳細

　基準７：同一グループのカウンター席の配置

７　同一グループのカウンター席の配置

• 以下の内容を実施している。

〔同一グループのカウンター席の配置〕
カウンター席は，以下のいずれかの方法により飛沫感染防止を図る。ただし，少人数の家族や日常的に接している（※）少人数の知人等の同一グループ，介助者同席の高齢者・乳幼児・障害者等が同席する場合は除く。
・隣席の中心との間隔を１ｍ以上空ける。
・隣席及び対面席との間に、パーティション等による仕切りを設けることができるようにする。
※「日常的に接している」とは、同じ空間で長時間一緒に過ごしている学校の友人や職場の同僚などを指します。
※具体的な運用は別図によります。
※カウンター席がない場合は、上記のチェック不要

７−１）カウンター席有無 [必須]

• カウンター席はない
• カウンター席がある

※７−１）で「カウンター席がある」と回答した方は、７−２）も回答してください。

７−２）カウンター席配置 具体的な方法

• (1)座席の中心との間隔を１ｍ以上確保できるよう配置している。
• (2)カウンター上にパーティション等を設置して遮蔽することができるようにしている。
• (3)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

７−２）カウンター席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※７−２）で(1)にチェックした方は、７−３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

７−３）カウンター席間の最短距離

m

７−３）カウンター席間の間隔確保方法

• 椅子を撤去している。
• 利用不可の表示をしている。
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

７−３）カウンター席間の間隔確保方法 その他内容詳細

※７−２）で(2)にチェックした方は、７−４）も回答してください。

７−４）カウンター上のパーティション等の種類

• アクリル板
• 透明ビニールシート
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

７−４）カウンター上のパーティション等の種類 その他内容詳細

　基準８：カウンターサービスでの感染対策

８　カウンターサービスでの感染対策

• 以下の内容を実施している。

カウンターサービスでは、以下のいずれかの方法により飛沫感染予防を図る。
・従業員とカウンター利用者との対人距離を１ｍ以上保つよう努める。
・パーティション等による仕切りを設けることができるようにする。
※具体的な運用は別図によります。
※カウンター席がない場合は、上記のチェック不要

８−１）カウンター有無 [必須]

• カウンター席はない
• カウンター席がある

※８−１）で「カウンター席がある」と回答した方は、８−２）も回答してください。

８−２）カウンター席配置 具体的な方法

• (1)カウンター席との対人距離を１ｍ以上保つよう努める。
• (2)カウンター上にパーティション等を設置して遮蔽することができるようにしている。
• (3)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

８−２）カウンター席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※８−２）で(1)にチェックした方は、８−３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

８−３）カウンター席間の最短距離

m

※８−２）で(2)にチェックした方は、８−４）も回答してください。

８−４）カウンター上のパーティション等の種類

• アクリル板
• 透明ビニールシート
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

８−４）カウンター上のパーティション等の種類 その他内容詳細

　基準９：ビュッフェスタイル等での感染対策

９　ビュッフェスタイル等での感染対策

• 以下の内容を実施している。

ビュッフェスタイル，サラダバー，ドリンクバー等の形態で料理を提供する場合は，利用者に，料理を取る時のマスクの着用及び手指消毒等を要請する。
※ビュッフェスタイル等での提供を行っていない場合は、上記のチェック不要

９−１）ビュッフェスタイル有無 [必須]

• ビュッフェスタイル等での提供はしていない。
• ビュッフェスタイル等での提供を行っている。

※９−１）で「ビュッフェスタイル等での提供を行っている」と回答した方は、９−２）も回答してください。

９−２）利用者へのマスク着用及び手指消毒の要請

• 整列時に呼びかけるとともに、ビュッフェ等エリアに掲示　
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

９−２）利用者へのマスク着用及び手指消毒の要請 その他内容詳細

　基準１０：食器共有・回し飲みに対する注意喚起

１０　食器共有・回し飲みに対する注意喚起 [必須]

• 以下の内容を実施している。

直接口につけた食器の共有、使い回しを避けるよう注意喚起する。

１０−１）食器共有・回し飲みに対する注意喚起 具体的な方法 [必須]

• 直接口をつけた食器の共有、使い回しを避けるよう声がけ
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１０−１）食器共有・回し飲みに対する注意喚起 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１１：大声での会話回避

１１　大声での会話回避 [必須]

• 以下の内容を実施している。

ＢＧＭの音量を下げるよう調整するとともに、大声での会話を避けるよう掲示等により注意喚起する。

１１−１）音量の調整 [必須]

• ＢＧＭの音量は適当（１ｍ離れた2者が普通の声で会話できる）
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１１−１）音量の調整 その他内容詳細

１１−２）注意喚起 [必須]

• 客席近くに掲示し、大声になった場合は声がけ
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１１−２）注意喚起 その他内容詳細

　基準１２：カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施対策

１２　カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施対策

• 以下の内容を実施している。

〔カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を実施している場合〕
カラオケ，ライブ，ダンス，ショー，余興等は原則として自粛する。実施する場合は以下の全てを実施し，身体的距離の確保や飛沫拡散防止を図る。
・歌唱者や出演者に不織布マスクを確実に着用（鼻筋と顔に密着させ着用）するよう要請する。
・歌唱者や出演者の間で１ｍ以上の対人距離を確保することを要請するか、又はパーティション等による仕切りを設置する。
・マイクは都度消毒液（消毒用アルコール等）で清拭する。
・ステージの場所を特定し、客席とステージの距離を２ｍ以上確保するか、又はパーティション等による仕切りを設置する。
・換気は，換気設備の常時稼働や窓又はドアの常時開放、必要に応じてサーキュレーター等を用い空気の流れを作り，歌唱者や出演者の近くから排気する。ＨＥＰＡ付き空気清浄機を用いる場合は，歌唱者や出演者の近く且つ換気の空気の流れを妨げない場所に設置する。
・利用者に歓声，声援等を発しないように要請する。
※カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施は無い、また、あるが使用を自粛する場合は上記のチェック不要

１２−１）カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施の有無 [必須]

• カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等はない。
• カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を行っていたが，自粛する。
• カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を実施する。

※１２−１）で「カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を実施する」と回答した方は、１２−２）〜９）も回答してください。
※チェック・記載する際は，必ず「認証基準に関するＦＡＱ」における「カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興に関する基準」の内容を確認してください。

１２−２）歌唱者や出演者へのマスク着用の要請

• 実施の前に呼びかけするとともに、客席近くに掲示　
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−２）歌唱者や出演者へのマスク着用の要請 その他内容詳細

１２−３）対人距離の確保

• 実施の前に呼びかけするとともに、客席近くに掲示
• パーティション等を設置
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−３）対人距離の確保 その他内容詳細

１２−４）マイクの消毒

• 消毒用アルコールで清拭
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−４）マイクの消毒 その他内容詳細

１２−５）客席との距離

• (1)客席とステージとの距離を２ｍ以上確保している
• (2)客席とステージとの間にパーティション等を設置して遮蔽している

※１２−５）で(1)にチェックした方は、１２−６）も回答してください。（最短距離を記入ください）

１２−６）最短距離

m

※１２−５）で(2)にチェックした方は、１２−７）も回答してください。

１２−７）客室とステージ間のパーティション等

• アクリル板
• 透明ビニールシート
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−７）客室とステージ間のパーティション等 その他内容詳細

１２−８）換気の状況

• 換気設備を常時稼働
• 窓又はドアの常時開放
• サーキュレーターや空気清浄機を併用
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−８）換気の状況　その他内容詳細

１２−９）利用者に対する要請

• 実施の前に呼びかけするとともに、客席近くに掲示
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２−９）利用者に対する要請 その他内容詳細

【店舗設備の管理】

　基準１３：換気の方法

１３　換気の方法（建築物衛生法の対象施設）

• 以下の内容を実施している。

〔建築物における衛生的環境の確保に関する法律（以下「建築物衛生法」という。）の対象施設（特定建築物）の場合〕
建築物衛生法に基づく空気環境の調整に関する基準を満たしているか確認し、満たしていない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。
※建築衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない場合は、上記のチェック不要

１３−１）建築物衛生法対象有無 [必須]

• 建築物衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない。⇒基準１４へ
• 建築物衛生法の対象施設（特定建築物）である。

※「建築物衛生法の対象施設（特定建築物）である」と回答した方は、以下の項目もチェック、記載してください。

１３−２）換気の状況

• (1)空気環境の測定記録（直近2ヶ月以内、店舗又は店舗に一番近い測定場所）により確認
• (2)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１３−２）換気の状況　その他内容詳細

※１３−２）で(1)にチェックした方は、１３−３）も回答してください。

１３−３）測定年月日

----- 選択してください ----- 平成 令和 　 ----- 選択してください ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 年

• 月
• 日

１３−３）二酸化炭素の含有率測定値

ｐｐｍ

１３−３）測定場所

１３−３）店舗（利用者席）の換気量　　　※入力推奨項目 ※回答を推奨する項目です（必須ではありません）

立方メートル／時※１÷30立方メートル／時・人※２
※１　換気設備の性能等から算出
※２　二酸化炭素濃度を1000ｐｍ以下に維持するのに必要な一人あたりの換気量

※上記式より算出した「換気量から算定した人数」は全ての項目入力後「入力内容確認画面」に表示されますのでご確認ください。

　基準１４：換気の方法

１４　換気の方法（建築物衛生法の対象施設（特定建築物）以外の場合）

• 以下の内容を実施している。

〔建築物衛生法の対象施設（特定建築物）以外の場合〕
店舗内において、以下のいずれかの方法により適切な換気を実施している。
・機械換気（機械換気設備、換気機能を持つ冷暖房設備等）により必要換気量（一人あたり毎時３０立方メートル）を確保し換気を行う。換気量が足りない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに、換気設備の清掃・整備などの維持管理を適切に行う。
・機械換気に加え、二方向の窓又はドアの一部を常時開放する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
・機械換気に加え，二方向の窓又はドアを３０分に１回以上５分間程度全開する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
・機械換気に加え，一方向の窓又はドアの一部を常時開放する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
※建築衛生法の対象施設（特定建築物）の場合は、上記のチェック不要

１４−１）建築物衛生法の対象施設有無 [必須]

• 建築物衛生法の対象施設（特定建築物）である。⇒基準１３へ
• 建築物衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない。

※１４−１）で「建築物衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない」と回答した方は、１４−２）も回答してください。

１４−２）換気の状況

• (1)機械換気（機械換気設備、換気機能を持つ冷暖房設備等）を常時稼働
• (2)二方向の窓・ドアの一部を常時開放
• (3)二方向の窓・ドアを30分に1回以上5分間程度全開放
• (4)一方向の窓・ドアの一部を常時開放
• (5)HEPAフィルター付き空気清浄機を併用
• (6)サーキュレーターを併用
• (7)その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１４−２）換気の状況 その他内容詳細

１４−３）店舗（利用者席）の換気量

立方メートル／時※１÷30立方メートル／時・人※２
※１　換気設備の性能等から算出
※２　二酸化炭素濃度を1000ｐｍ以下に維持するのに必要な一人あたりの換気量

※上記式より算出した「換気量から算定した人数」は全ての項目入力後「入力内容確認画面」に表示されますのでご確認ください。

　基準１５：ＣＯ２センサーによる測定

１５　ＣＯ２センサーによる測定 [必須]

• 以下の内容を実施している。

店舗内において適切な換気が実施されていることを、二酸化炭素濃度測定器（ＣＯ２センサー等）によりおおむね二酸化炭素濃度1000ｐｐｍ以下に保たれていることによって確認している。
超過した場合は１４の規定で示した窓又はドアを開放等する、入店者数を調整する、換気設備の清掃、整備等の維持管理を行う等の方法により追加の措置を講じる。

CO2センサーは、検出方法がNDIR（非分散型赤外線）方式のものを購入することを推奨します。詳しくお知りになりたい方は、ホームページで確認いただくか、コールセンター（０５７０−０３５−０８０）にお問い合わせください。

１５−１）設置個数 [必須]

----- 選択してください ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 個

１５−２）測定場所 [必須]

　※１、２
※１　ＣＯ２センサー等による二酸化炭素濃度の測定は客室で行うことととしますが、他に個室がある場合は、個室においても測定してください（同じ環境の個室が複数ある場合は、代表的なところでの測定で構いません）。
※２　ＣＯ２センターはドア、窓、換気口から離れた場所で、人から少なくても50ｃｍ離れたところに設置してください。

１５−３）定期測定 [必須]

• 定期測定
• 連続測定　※３

※３　機械換気設備による換気量が十分ではない施設等において、窓・ドア開けによる換気を行うときに有効です。

※１５−３）で「定期測定」と回答した方は、１５−４）も回答してください。

１５−４）測定時刻

----- 選択してください ----- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 時

【従業員の感染予防】

　基準１６：体調確認・管理

１６　体調確認・管理 [必須]

• 以下の内容を実施している。

従業員の出勤時に検温・体調確認を行うとともに、発熱や咳その他風邪症状が認められる場合は、店舗責任者により出勤しないよう呼びかける。

１６−１）実施状況 [必須]

• 従業員ごとに記録
• 口頭確認
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１６−１）実施状況 その他内容詳細

　基準１７：濃厚接触者の対応

１７　濃厚接触者の対応 [必須]

• 以下の内容を実施している。

感染した、もしくは感染疑いのある従業員が出勤しないよう徹底する。

　基準１８：従業員のマスク・手指消毒

１８　従業員のマスク・手指消毒 [必須]

• 以下の内容を実施している。

調理従事者を含め、従業者全員が不織布マスクを着用し、大声での会話や長時間の会話を避けるとともに、就業開始時や他者の接触が多い場所・物品を触れた後、清掃後、トイレ使用後などに適切な手洗い及び手指消毒を行うこと、感染防止策が行われていない店舗の利用を自粛することについて周知徹底する。

１８−１）周知の方法 [必須]

• 研修会の実施
• 個別に実施
• その他

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１８−１）周知の方法 その他内容詳細

　基準１９：接待を伴う飲食店等の対応

１９　接待を伴う飲食店等の対応

接待を伴う飲食店等・・
風俗営業などの規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２号、以下「風営法」という。）第２条第１項１号に規定するキャバレー、待合、
料理店、カフェー等又は実態として客の接待をして客に遊興もしくは飲食をさせる営業


• 接待を伴う場合は，以下の全てを実施し、身体的距離の確保や飛沫拡散防止を図る。

・利用者に，会話時に不織布マスクを着用すること、過度な大きさや頻度の声出し及び身体接触をしないことを要請する。
・従業員に，会話時の不織布マスクの確実な着用（鼻筋と顔に密着させ着用），過度な大きさや頻度の声出しの禁止及び利用者との対人距離１ｍ以上の確保
（又はパーティション等による仕切りの設置）について周知徹底する。
・店舗責任者等が，上記事項が確実に遵守されているか定期的に確認するとともに，実施されていない場合は，利用客や従業員に対し声掛けによる改善を行う。
※接待を伴わない場合は，上記のチェック不要

１９−１）接待の有無 [必須]

• 接待を伴う。
• 接待を伴わない。

※１９−１）で「接待を伴う」と回答した方は，１９−２）以降の項目もチェックしてください。

１９−２）利用者に対する要請

• 接待前に呼びかけるとともに，客席近くに掲示
• その他

１９−２）利用者に対する要請 その他内容詳細

１９−２）従業員への周知

• 研修会の実施
• 個別に実施
• その他

１９−２）従業員への周知 その他内容詳細

１９−２）改善の実施

• 店舗責任者等による声がけ
• その他

１９−２）改善の実施 その他内容詳細