選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証申請書

選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証制度実施要綱第４の規定に基づき、下記のとおり申請します。

認証申請にあたっての同意事項

認証申請にあたっての同意事項 [必須]

以下の全ての内容に同意します。（□にチェックをお願いします）

  • （１） 申請者等（法人にあってはその代表者，役員及び使用人その他従業員）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する 暴力団員である者
    （２） 総菜・弁当・和菓子・洋菓子・ドリンクスタンドなどの持ち帰り専門の店舗
    （３） ケータリングなどのデリバリー専門の店舗
    （４） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和２３年法律第１２２号，以下「風営法」という。) 第２条第１項第３号に規定する喫茶店，バー等
    （５） 風営法第２条第１項第４号及び第５号に規定するマージャン店，パチンコ店，ゲームセンター等
    （６） 風営法第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業
    （７） 風営法第２条第１１項に規定する特定遊興飲食店営業
    （８） キッチンカーを用いて営業を行うもの
    （９） カラオケボックス
    （１０） 自動販売機（自動販売機内で調理を行うホットスナックなど）コーナー
    （１１） 学校，医療機関，福祉施設，寮，その他の集団給食施設
    （１２） 行事や祭り，イベント，海水浴場等で出店を行う場合（飲食店営業許可証に「仮設」や「臨時」と記載されているもの及び実態として露店やテントなど常設の店舗と考えられないもの）
    （１３） イートインスペースを有するスーパーやコンビニ等の小売店

  • 申請者等は、申請する店舗が、認証制度の申請中及び認証後に新型インフルエンザ等対策特別措置法(平成２４年法律第３１号）に基づく時短営業や酒類提供の制限等の要請対象となった場合は、期間を通じて要請に応じます。

  • 本申請書に記載又は入力いただいた個人情報を、県が「選ぶ！選ばれる!!みやぎ飲食店コロナ対策認証制度」の運営に必要な範囲でのみ利用することに同意します。宮城県個人情報保護条例を確認しました。
    全文はこちら


申請者情報　※法人・個人のいずれかに記入してください

申請者区分 [必須]
法人名（ふりがな） [必須] ※個人の方は屋号を入力してください。
屋号が無い方は、個人名を入力お願いします。

法人名 [必須] ※個人の方は屋号を入力してください。
屋号が無い方は、個人名を入力お願いします。

代表者（ふりがな） [必須] ※個人の方は申請者（ふりがな）

代表者（氏名） [必須] ※個人の方は申請者（氏名）

代表者（役職） [必須]

生年月日 [必須] ※個人の方は申請者生年月日
　 年
  • 月
  • 日
主たる事務所の所在地：郵便番号 [必須] ※個人の方は住所を入力ください
  • -
住所1 [必須]

住所2（番地、建物） [必須]

店舗情報

店舗の名称（ふりがな） [必須]

店舗の名称 [必須]

店舗所在地　郵便番号 [必須]
  • -
店舗所在地住所1 [必須]

店舗所在地住所2（番地、建物） [必須]

食品衛生法に基づく許可業種 [必須]

許可年月日 [必須]
　 年
  • 月
  • 日
許可番号 [必須]
号
※数字のみ入力が可能です
店舗電話番号 [必須]
  • -
  • -
県のホームページへの掲載可否 [必須]
※「公開可」を選択いただいた場合、ホームページにおいて店舗の名称（店舗名・屋号等）、店舗所在地、電話番号、感染対策の状況等を公開します。
店舗ホームページURL

担当者　氏名 [必須]

※実地調査の日程調整等についてご連絡します。
担当者の連絡先（電話） [必須]
  • -
  • -
担当者メールアドレス [必須]

（確認用）

実地検査希望日時　希望曜日 [必須]
実地検査希望日時　希望時間 [必須]
時　 分
　　　　　～　
時　 分
（9時30分～19時までの時間帯にてご指定ください）
実地検査は1時間程度を予定しています。別途ご連絡の上、日程を調整させていだだきます。

認証基準への対応状況

※これより認証要件となります３７の基準への対応状況についてお伺いします。
※実施している又は該当するすべての□にチェックをお願いします（複数回答可）。
　○についてはどちらか片方のみチェックをお願いします。
※その他を選択した場合は、その他内容詳細欄に内容をご記入ください。

【入店・支払時】

　基準１：来店者の体調確認

１　来店者の体調確認 [必須]
店舗入り口に、熱や咳・咽頭痛・倦怠感・息苦しさなどの症状が認められる場合には入店を断る旨を掲示し、出入りの業者等を含め、体調不良者の入店を断っている（入店時に体温確認し、体調の聞き取りを行うことが望ましい。）。
１－１）来店者の体調確認 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１－１）来店者の体調確認 具体的な方法 その他内容詳細

１－２）体温の確認（推奨）

　基準２：手指消毒の実施と要請

２　手指消毒の実施と要請 [必須]
店舗入り口及び店舗内各所に消毒液（消毒用アルコール等）を設置し、入店時に必ず従業員が来店者に呼びかけ、手指消毒を実施させるとともに、トイレ使用後などの定期的な手洗い・手指消毒を要請する。
２－１）手指消毒の呼びかけ [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２－１）手指消毒の呼びかけ その他内容詳細

２－２）定期的な手洗い・手指消毒の要請 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２－２）定期的な手洗い・手指消毒の要請 その他内容詳細

２－３）手指消毒等の方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２－３）手指消毒等の方法 その他内容詳細

２－４）設置場所 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２－４）設置場所 その他内容詳細

　基準３：順番待ち等への対応

３　順番待ち等への対応 [必須]
順番待ち等により列が発生するなど密な状況が発生する場合は、対人距離が１ｍ以上保たれるように周知するとともに、従業員が誘導する。
３－１）順番待ち等への対応 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

３－１）順番待ち等への対応 具体的な方法 その他内容詳細

　基準４：マスク着用・咳エチケット

４　マスク着用・咳エチケット [必須]
食事中以外のマスク着用について、来店者に対し掲示及び声がけなどで促し、正当な理由※なくマスクを着用していない来店者に対し入店を断るかマスクの配布・販売を行うとともに、咳エチケットを徹底するよう要請する。
※正当な理由には、来店者が有する疾患や障害等などによりマスクの着用が困難な場合や、窒息や熱中症のリスクが高いとされる子どもであることが該当します。以下、マスク着用の規定については、正当な理由があり子どもでない場合はフェイスシールドやマウスシールド着用等と読み替えます。
４－１）来店時のマスク着用の確認 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

４－１）来店時のマスク着用の確認 その他内容詳細

４－２）食事中以外のマスク着用及び咳エチケットの要請 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

４－２）食事中以外のマスク着用及び咳エチケットの要請 その他内容詳細

　基準５：レジのパーティション

５　レジのパーティション
レジと利用者との間に、アクリル板等のパーティションによる仕切りを設置する。
※レジがない場合は、上記のチェック不要
５－１）レジ有無 [必須]

※５－１）で「レジあり」と回答した方は、５－２）も回答してください。

５－２）パーティションの方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

５－２）パーティションの方法　その他内容詳細

　基準６：会計処理

６　会計処理 [必須]
会計処理に当たる場合は、コイントレイを介した受け渡しを行い、またはキャッシュレス決済を導入する。
６－１）会計の方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

６－１）会計の方法 その他内容詳細

【客席の利用】

　基準７：テーブル・カウンター間の配置

７　テーブル・カウンター間の配置 [必須]
〔テーブル・カウンター間の配置〕
利用者を席に案内する時は、他グループとの同一テーブルでの相席は避け、テーブル・カウンター間の配置について以下のいずれかの方法により飛沫感染防止を図る。
・同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブル（又はカウンター）間は、テーブルとテーブル（又はカウンター）の間隔が２ｍ、最低１ｍ以上確保できるように配置する。
・同一グループが使用するテーブルとその他のグループが使用するテーブル（又はカウンター）の間に、アクリル板等のパーティションによる仕切りを設ける。（目を覆う程度の高さ以上のものを目安、以下同じ)
※具体的な運用は別図によります。
７－１）テーブル・カウンター間の配置 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

７－１）テーブル・カウンター間の配置 具体的な方法 その他内容詳細

※７－１）で(2)にチェックした方は、７－２）も回答してください。（最短距離を記入ください）

７－２）テーブル（又はカウンター）間の最短距離
m

※７－１）で(3)にチェックした方は、７－３）も回答してください。

７－３）テーブル（又はカウンター）間のパーティション

※その他を選択した方は必ず記入ください。

７－３）テーブル（又はカウンター）間のパーティション その他内容詳細

　基準８：同一グループのテーブル席の配置

８　同一グループのテーブル席の配置
〔同一グループのテーブル席の配置〕
テーブル席においては、以下のいずれかの方法により飛沫感染予防を図る。ただし、少人数の家族、介助者同席の高齢者・乳幼児・障がい者等が対面又は隣席での着座を希望する場合は除く。
・隣席及び対面席との間隔を１ｍ以上空ける。
・隣席及び対面席との間に、アクリル板等のパーティーションによる仕切りを設ける。
※具体的な運用は別図によります。
※テーブル席がない場合は、上記のチェック不要
８－１）テーブル席有無 [必須]

※８－１）で「テーブル席がある」と回答した方は、８－２）も回答してください。

８－２）テーブル席配置 具体的な方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

８－２）テーブル席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※８－２）で(1)にチェックした方は、８－３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

８－３）テーブル席間の最短距離
m
８－３）テーブル席間の間隔確保方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

８－３）テーブル席間の間隔確保方法 その他内容詳細

※８－２）で(2)にチェックした方は、８－４）も回答してください。

８－４）テーブル上のパーティションの種類

※その他を選択した方は必ず記入ください。

８－４）テーブル上のパーティションの種類 その他内容詳細

　基準９：同一グループのカウンター席の配置

９　同一グループのカウンター席の配置
〔同一グループのカウンター席の配置〕
カウンター席は、以下のいずれかの方法により飛沫感染予防を図る。ただし、少人数の家族、介助者同席の高齢者・乳幼児・障がい者等が隣席での着座を希望する場合は除く。
・隣席の中心との間隔を１ｍ以上空ける。
・隣席との間に、アクリル板等のパーティーションによる仕切りを設ける。
※具体的な運用は別図によります。
※カウンター席がない場合は、上記のチェック不要
９－１）カウンター席有無 [必須]

※９－１）で「カウンター席がある」と回答した方は、９－２）も回答してください。

９－２）カウンター席配置 具体的な方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

９－２）カウンター席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※９－２）で(1)にチェックした方は、９－３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

９－３）カウンター席間の最短距離
m
９－３）カウンター席間の間隔確保方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

９－３）カウンター席間の間隔確保方法 その他内容詳細

※９－２）で(2)にチェックした方は、９－４）も回答してください。

９－４）カウンター上のパーティションの種類

※その他を選択した方は必ず記入ください。

９－４）カウンター上のパーティションの種類 その他内容詳細

　基準１０：カウンターサービスでの感染対策

１０　カウンターサービスでの感染対策
カウンターサービスでは、以下のいずれかの方法により飛沫感染予防を図る。
・真正面での会話を避け、従業員とカウンター利用者との対人距離を１ｍ以上保つよう努める。
・アクリル板等のパーティションによる仕切りを設ける。
※具体的な運用は別図によります。
※カウンター席がない場合は、上記のチェック不要
１０－１）カウンター有無 [必須]

※１０－１）で「カウンター席がある」と回答した方は、１０－２）も回答してください。

１０－２）カウンター席配置 具体的な方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１０－２）カウンター席配置 具体的な方法 その他内容詳細

※１０－２）で(1)にチェックした方は、１０－３）も回答してください。（最短距離を記入ください）

１０－３）カウンター席間の最短距離
m

※１０－２）で(2)にチェックした方は、１０－４）も回答してください。

１０－４）カウンター上のパーティションの種類

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１０－４）カウンター上のパーティションの種類 その他内容詳細

　基準１１：滞在時間の制限

１１　滞在時間の制限 [必須]
滞在時間の制限（おおむね2時間程度）や予約制の活用などにより同時に多数の人が集まらないようにする。
１１－１）滞在時間の制限 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１１－１）滞在時間の制限 具体的な方法 その他内容詳細

※１１－１）で(1)にチェックした方は、１１－２）も回答してください。

１１－２）滞在時間
時間

　基準１２：テーブルなどの消毒

１２　テーブルなどの消毒 [必須]
利用者が入れ替わる都度、テーブル・カウンターを消毒液（消毒用アルコール等）により清拭する。これにより難い場合は、利用者が都度、テーブル、カウンターを消毒液で清拭することなどを求める。
１２－１）消毒液種類 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１２－１）消毒液種類 その他内容詳細

※利用者の入れ替わりの都度、従業員による都度の清拭が難しい場合は必ずご記入ください。

１２－２）従業員などによる利用者入れ替わりの都度の清拭の代替手段の具体的方法を記載ください。

　基準１３：料理の提供・取り分け

１３　料理の提供・取り分け [必須]
料理は大皿盛りを避け、個々に提供するか、従業員が取り分ける。
１３－１）料理提供 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１３－１）料理提供 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１４：ビュッフェスタイル等での感染対策

１４　ビュッフェスタイル等での感染対策
〔ビュッフェスタイル、サラダバー、ドリンクバーなど〕
ビュッフェスタイル、サラダバー、ドリンクバー等の形態で料理を提供する場合は、以下の措置を全て講じる。
・利用者に、料理を取るときのマスクの着用を要請する。
・従業員が予め１回の取り分け分ごとに小皿やコップなどに取り分けるか、利用者が使い捨て手袋などを着用し料理を取る。
・飛沫がかかる状況の場合は、取り分け分ごとにカバーを設置するなど食品・ドリンクを保護する。
※ビュッフェスタイル等での提供を行っていない場合は、上記のチェック不要
１４－１）ビュッフェスタイル有無 [必須]

※１４－１）で「ビュッフェスタイル等での提供を行っている」と回答した方は、１４－２）も回答してください。

１４－２）利用者へのマスク着用の要請

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１４－２）利用者へのマスク着用の要請 その他内容詳細

１４－２）ビュッフェスタイル 具体的な方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１４－２）ビュッフェスタイル 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１５：食器共有・回し飲みに対する注意喚起

１５　食器共有・回し飲みに対する注意喚起 [必須]
お酌や回し飲み、箸やスプーン等の食器の共有、使い回しを避けるよう注意喚起する。
１５－１）食器共有・回し飲みに対する注意喚起 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１５－１）食器共有・回し飲みに対する注意喚起 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１６：共用物の消毒

１６　共用物の消毒 [必須]
卓上に共用の調味料、ポット類の設置を避けるか、これらを利用者入れ替え時に消毒する。
１６－１）共用物の消毒 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１６－１）共用物の消毒 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１７：食器類の個別提供

１７　食器類の個別提供 [必須]
箸やレンゲ、スプーン、取り皿などの食器はテーブル上にまとめて据え置かずに、料理提供時等に個別に提供する。これにより難い場合は、カバーや覆いをかぶせるなど、飛沫が直接かからないよう保護して据え置く。
１７－１）食器類の個別提供 具体的な方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１７－１）食器類の個別提供 具体的な方法 その他内容詳細

　基準１８：大声での会話回避

１８　大声での会話回避 [必須]
ＢＧＭの音量を下げるよう調整するとともに、大声での会話を避けるよう掲示等により注意喚起する。
１８－１）音量の調整 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１８－１）音量の調整 その他内容詳細

１８－２）注意喚起 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１８－２）注意喚起 その他内容詳細

　基準１９：接客時の対人距離

１９　接客時の対人距離 [必須]
注文の受付や料理提供にあたっては、利用者の正面に立たないよう注意し、対人距離を確保する。
１９－１）接客時の対人距離 従業員への周知 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

１９－１）接客時の対人距離 従業員への周知 その他内容詳細

　基準２０：カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施対策

２０　カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施対策
〔カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を実施している場合〕
カラオケ，ライブ，ダンス，ショー，余興等は原則として自粛する。実施する場合は以下の全てを実施し，身体的距離の確保や飛沫拡散防止を図る。
・歌唱者や出演者に不織布マスクを確実に着用（鼻筋と顔に密着させ着用）するよう要請する。
・歌唱者や出演者の間で１ｍ以上の対人距離を確保することを要請するか、又はアクリル板等のパーティションによる仕切りを設置する。
・マイクは都度消毒液（消毒用アルコール等）で清拭する。
・ステージの場所を特定し、客席とステージの距離を２ｍ以上確保するか、又はアクリル板等のパーティションによる仕切りを設置する。
・換気は，換気設備の常時稼働や窓又はドアの常時開放、必要に応じてサーキュレーター等を用い空気の流れを作り，歌唱者や出演者の近くから排気する。ＨＥＰＡ付き空気清浄機を用いる場合は，歌唱者や出演者の近く且つ換気の空気の流れを妨げない場所に設置する。
・利用者に歓声，声援等を発しないように要請する。
※カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施は無い、また、あるが使用を自粛する場合は上記のチェック不要
２０－１）カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等の実施の有無 [必須]

※２０－１）で「カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興等を実施する」と回答した方は、２０－２）～９）も回答してください。
※チェック・記載する際は，必ず「認証基準に関するＦＡＱ」における「カラオケ、ライブ、ダンス、ショー、余興に関する基準」の内容を確認してください。

２０－２）歌唱者や出演者へのマスク着用の要請

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－２）歌唱者や出演者へのマスク着用の要請 その他内容詳細

２０－３）対人距離の確保

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－３）対人距離の確保 その他内容詳細

２０－４）マイクの消毒

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－４）マイクの消毒 その他内容詳細

２０－５）客席との距離

※２０－５）で(1)にチェックした方は、２０－６）も回答してください。（最短距離を記入ください）

２０－６）最短距離
m

※２０－５）で(2)にチェックした方は、２０－７）も回答してください。

２０－７）客室とステージ間のパーティション

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－７）客室とステージ間のパーティション その他内容詳細

２０－８）換気の状況

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－８）換気の状況　その他内容詳細

２０－９）利用者に対する要請

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２０－９）利用者に対する要請 その他内容詳細

【店舗設備の管理】

　基準２１：換気の方法

２１　換気の方法（建築物衛生法の対象施設）
〔建築物における衛生的環境の確保に関する法律（以下「建築物衛生法」という。）の対象施設（特定建築物）の場合〕
建築物衛生法に基づく空気環境の調整に関する基準を満たしているか確認し、満たしていない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに換気設備の清掃、整備等の維持管理を適切に行う。
※建築衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない場合は、上記のチェック不要
２１－１）建築物衛生法対象有無 [必須]

※「建築物衛生法の対象施設（特定建築物）である」と回答した方は、以下の項目もチェック、記載してください。

２１－２）換気の状況

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２１－２）換気の状況　その他内容詳細

※２１－２）で(1)にチェックした方は、２１－３）も回答してください。

２１－３）測定年月日
　 年
  • 月
  • 日
２１－３）二酸化炭素の含有率測定値
ｐｐｍ
２１－３）測定場所

２１－３）店舗（利用者席）の換気量　　　※入力推奨項目 ※回答を推奨する項目です（必須ではありません）
立方メートル／時※１÷30立方メートル／時・人※２
※１　換気設備の性能等から算出
※２　二酸化炭素濃度を1000ｐｍ以下に維持するのに必要な一人あたりの換気量

※上記式より算出した「換気量から算定した人数」は全ての項目入力後「入力内容確認画面」に表示されますのでご確認ください。

　基準２２：換気の方法

２２　換気の方法（建築物衛生法の対象施設（特定建築物）以外の場合）
〔建築物衛生法の対象施設（特定建築物）以外の場合〕
店舗内において、以下のいずれかの方法により適切な換気を実施している。
・機械換気（機械換気設備、換気機能を持つ冷暖房設備等）により必要換気量（一人あたり毎時３０立方メートル）を確保し換気を行う。換気量が足りない場合は、入店者数を調整して一人あたりの必要換気量を確保するとともに、換気設備の清掃・整備などの維持管理を適切に行う。
・機械換気に加え、二方向の窓又はドアの一部を常時開放する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
・機械換気に加え，二方向の窓又はドアを３０分に１回以上５分間程度全開する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
・機械換気に加え，一方向の窓又はドアの一部を常時開放する。さらに可能であればサーキュレーターやＨＥＰＡフィルター付き空気清浄機等を併用しながら換気を行う。
※建築衛生法の対象施設（特定建築物）の場合は、上記のチェック不要
２２－１）建築物衛生法の対象施設有無 [必須]

※２２－１）で「建築物衛生法の対象施設（特定建築物）ではない、または分からない」と回答した方は、２２－２）も回答してください。

２２－２）換気の状況

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２２－２）換気の状況 その他内容詳細

※２２－２）で(1)にチェックした方は、２２－３）も回答してください。

２２－３）店舗（利用者席）の換気量
立方メートル／時※１÷30立方メートル／時・人※２
※１　換気設備の性能等から算出
※２　二酸化炭素濃度を1000ｐｍ以下に維持するのに必要な一人あたりの換気量

※上記式より算出した「換気量から算定した人数」は全ての項目入力後「入力内容確認画面」に表示されますのでご確認ください。

　基準２３：ＣＯ２センサーによる測定

２３　ＣＯ２センサーによる測定 [必須]
店舗内において適切な換気が実施されていることを、二酸化炭素濃度測定器（ＣＯ２センサー等）によりおおむね二酸化炭素濃度1000ｐｐｍ以下に保たれていることによって確認している。
超過した場合は２２の規定で示した窓又はドアを開放等する、入店者数を調整する、換気設備の清掃、整備等の維持管理を行う等の方法により追加の措置を講じる。

CO2センサーは、検出方法がNDIR（非分散型赤外線）方式のものを購入することを推奨します。詳しくお知りになりたい方は、ホームページで確認いただくか、コールセンター（０５７０－０３５－０８０）にお問い合わせください。
２３－１）実施状況 [必須]
２３－２）設置個数 [必須]
個
２３－３）測定場所 [必須]
　※１、２
※１　ＣＯ２センサー等による二酸化炭素濃度の測定は客室で行うことととしますが、他に個室がある場合は、個室においても測定してください（同じ環境の個室が複数ある場合は、代表的なところでの測定で構いません）。
※２　ＣＯ２センターはドア、窓、換気口から離れた場所で、人から少なくても50ｃｍ離れたところに設置してください。
２３－４）定期測定 [必須]
※３　機械換気設備による換気量が十分ではない施設等において、窓・ドア開けによる換気を行うときに有効です。

※２３－４）で「定期測定」と回答した方は、２３－５）も回答してください。

２３－５）測定時刻
時

　基準２４：各所の消毒

２４　各所の消毒 [必須]
多数の人が触れる箇所（ドアノブ、券売機、椅子、メニューブック、タッチパネル、卓上ベル、電機のスイッチ、蛇口、便座、洗浄レバー等）を定期的に消毒液（消毒用アルコール等）で清拭する。
２４－１）実施状況 対象物 [必須]

※消毒を行っている主な対象物を30文字以内で入力ください。
２４－１）実施状況 実施頻度 [必須]
1回　／　 時間
２４－１）消毒液の種類 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２４－１）消毒液の種類 その他内容詳細

　基準２５：ペーパータオルの設置

２５　ペーパータオル等の設置 [必須]
手洗い場のハンドドライヤー、共通のタオルは使用せず、ペーパータオル等を設置する。

　基準２６：トイレの清掃等

２６　トイレの清掃等
トイレを毎日定期的に清掃するとともに、汚物は蓋をして流すよう掲示する。
※トイレがない場合は、上記のチェック不要
２６－１）トイレ有無 [必須]

※２６－１）で「トイレあり」と回答した方は、２６－２）も回答してください。

２６－２）清掃実施状況 実施頻度
回　／　 日
２６－２）清掃実施に関する掲示の方法

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２６－２）清掃実施に関する掲示の方法 その他内容詳細

【従業員の感染予防】

　基準２７：体調確認・管理

２７　体調確認・管理 [必須]
従業員の出勤時に検温・体調確認を行うとともに、発熱や咳その他風邪症状が認められる場合は、店舗責任者により出勤を停止させる。
２７－１）実施状況 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２７－１）実施状況 その他内容詳細

　基準２８：濃厚接触者の対応

２８　濃厚接触者の対応 [必須]
感染した従業員、濃厚接触者と判断された従業員の就業は禁止する。濃厚接触者と判断された従業員にＰＣＲ検査などの行政検査を受検させる。
２８－１）周知の方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２８－１）周知の方法 その他内容詳細

　基準２９：従業員のマスク・手指消毒

２９　従業員のマスク・手指消毒 [必須]
調理従事者を含め、従業者全員が不織布マスクを着用し、大声での会話や長時間の会話を避けるとともに、就業開始時や他者の接触が多い場所・物品を触れた後、清掃後、トイレ使用後などに適切な手洗い及び手指消毒を行うこと、感染防止策が行われていない店舗の利用を自粛することについて周知徹底する。
２９－１）周知の方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

２９－１）周知の方法 その他内容詳細

　基準３０：休憩スペースでの感染対策

３０　休憩スペースでの感染対策 [必須]
休憩スペースでは、以下の措置を全て講じる。
・不織布マスクを着用し、一度に休憩する人数を減らし、対面での食事や会話を避ける。
・常時換気（基準は店舗内と同じ）を行い、共用する物品は定期的に消毒する。
３０－１）実施状況 [必須]
【全てのチェックが必要】

※３０－１）の設問で(1)人数の制限について　３０－２）も回答してください。

３０－２）制限している人数
人

※３０－１）の設問で(3)換気の実施ついて　３０－３）も回答してください。

３０－３）換気の実施状況について方法を記載ください。

　基準３１：ユニフォームの洗濯

３１　ユニフォームの洗濯 [必須]
従業員のユニフォームや衣類は定期的に洗濯する。
３１－１）実施状況 [必須]
回　／　 日

　基準３２：清掃・消毒・ゴミ回収

３２　清掃・消毒・ゴミ回収 [必須]
食品残渣，鼻水，唾液などが付いた可能性のあるゴミ等の処理はマスクや手袋を着用し，作業後，手洗い・手指消毒を徹底している。

【チェックシートの作成・公表】

　基準３３：チェックシートの作成・公表

３３　チェックシートの作成・公表 [必須]
店舗内のリスク評価をしたうえで、感染防止策の実施に係るチェックシートを作成し、毎日の実施状況を記録して保管するとともに、手指消毒、食事中以外のマスク着用、座席の間隔の確保適切な換気、共用箇所の消毒、従業員の検温・体調確認などの実施状況の概要を店頭に掲示するなどして公表する。
３３－１）実施状況 [必須]
３３－２）公表の状況 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

３３－２）公表の状況 その他内容詳細

【感染者発生に備えた対処方針】

　基準３４：連絡先の確実な把握

３４　連絡先の確実な把握 [必須]
陽性者が当該店舗を利用していたことが判明した場合に保健所が行う疫学調査に協力するため、利用者に対して氏名、連絡先等（代表者のみ可）の記入に努めることや、県が提供する県が提供する「みやぎお知らせコロナアプリ（ＭＩＣＡ)」、国が提供する「新型コロナウイルス接触確認アプリ（ＣＯＣＯＡ）」の利用等を要請する。
３４－１）把握の方法 [必須]

※その他を選択した方は必ず記入ください。

３４－１）把握の方法 その他内容詳細

　基準３５：従業員感染時の対応

３５　従業員感染時の対応 [必須]
施設の従業員の感染が判明した場合、保健所の指示・調査等に誠実かつ積極的に対応・協力し、当該施設からの感染拡大防止策を講じるとともに、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表する。

　基準３６：利用者感染時の対応

３６　利用者感染時の対応 [必須]
保健所が行う積極的疫学調査の結果、感染者が当該施設を利用していたことが判明した場合、保健所の助言・指示等に誠実かつ積極的に対応・協力して、当該店舗を媒介とした感染拡大を防止する対策を講じるとともに、必要に応じ感染の可能性のある営業日など感染拡大防止のための情報を公表する。

　基準３７：接待を伴う飲食店等の対応

３７　接待を伴う飲食店等の対応
    接待を伴う飲食店等・・
    風俗営業などの規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２号、以下「風営法」という。）第２条第１項１号に規定するキャバレー、待合、
    料理店、カフェー等又は実態として客の接待をして客に遊興もしくは飲食をさせる営業

・利用者に，会話時に不織布マスクを着用すること、過度な大きさや頻度の声出し及び身体接触をしないことを要請する。
・従業員に，会話時の不織布マスクの確実な着用（鼻筋と顔に密着させ着用），過度な大きさや頻度の声出しの禁止及び利用者との対人距離１ｍ以上の確保
（又はパーティションによる仕切りの設置）について周知徹底する。
・店舗責任者等が，上記事項が確実に遵守されているか定期的に確認するとともに，実施されていない場合は，利用客や従業員に対し声掛けによる改善を行う。
※接待を伴わない場合は，上記のチェック不要
３７－１）接待の有無 [必須]

※３７－１）で「接待を伴う」と回答した方は，３７－２）以降の項目もチェックしてください。

３７－２）利用者に対する要請
３７－２）利用者に対する要請 その他内容詳細

３７－２）従業員への周知
３７－２）従業員への周知 その他内容詳細

３７－２）改善の実施
３７－２）改善の実施 その他内容詳細

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