広島県感染症拡大防止協力支援金（令和３年度第２期）

個人情報の取り扱い [必須]

• 同意します

入力いただく申請者様の個人情報は、申請者様との連絡及び当該支援金支払い手続きのために利用させていただきます。
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対象条件によって支給額が決定いたします。ご確認の上、お進みください。

1.申請者の情報

令和3年度第1期の申請状況 [必須]

• 郵送
• WEB
• 申請していない

※1期を現時点で申請していない方は申請していないを選んでください。

令和3年度第1期の管理番号 ※広島県感染症拡大防止協力支援金（令和３年度第1期）でＷＥＢ申請時の管理番号がございましたらご記入ください。（Ｗ１で始まる７桁の番号）

例　W109999

法人区分 [必須]

• 法人
• 個人事業主

申請店舗数 [必須] ※複数店舗の場合は、1店舗毎に新規で申請が必要です。

例：1申請者で1店舗のみ申請ならば「1」、1申請者で5店舗申請の場合、「5」と入力してください。

今回の申請店舗番号 [必須] ※複数店舗を申請される場合、申請書ウラ面の申請店集計表を添付してください。

店舗目
例：1店舗目は「1」、5店舗中の2店舗目でしたら、「2」と入力してください。

申請者名（法人名、又は個人名） [必須] ※全角で入力してください。

例　法人の場合：株式会社ひろしま飲食　　個人の場合：広島　太郎

申請者名（法人名、又は個人名）　フリガナ [必須] ※全角カタカナで入力してください。

例　カブシキガイシャ　ヒロシマインショク

代表者（代表者名　又は　個人事業者名） [必須] ※全角で入力してください。

例　広島　太郎

代表者（代表者名　又は　個人事業者名）フリガナ [必須] ※全角カタカナで入力してください。

例　ヒロシマ　タロウ

法人番号 [法人は必須] ※13桁入力　13桁以下の場合は頭に0をつけてください。

（例：123456789→0000123456789）
番号がお分かりにならない場合は国税庁の法人番号公表サイトでご確認ください。

申請者　会社　郵便番号 [必須] （個人の場合は代表者住所の郵便番号)

• -

申請事業者　会社　住所 [必須] （個人の場合は代表者住所）
※全角で入力してください　

例　広島県広島市中区基町９−１　基町ビル５階

代表電話番号 [必須] ※申請者会社代表番号を記入してください。（個人は申請者電話番号）
※複数店舗を申請される申請者は必ず代表番号は同じ電話番号で申請してください。

• -
• -

雇用する従業員数 [必須] ※従業員がいない場合は0を入力してください。

人

資本金（または出資金） [法人は必須] ※資本金がない場合は0を入力してください。

円
例　3000000

担当者氏名 [必須] ※全角で入力してください。

担当者氏名（フリガナ） [必須] ※全角カタカナで入力してください。

担当者　電話番号 [必須] ※連絡先は、９時から１７時に繋がる電話番号を記入してください。
※今回の申請に関してのお問い合わせ電話番号（経理担当等）

• -
• -

担当者メールアドレス [必須] ※なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
※確認入力欄にはコピーせず、直接入力してください。

（確認用）

2．振込先口座情報

※必ず申請者名義の口座を指定してください。（申請者が法人の場合は当該法人、個人事業者の場合は当該個人の口座に限ります。

振込先金融機関名 [必須]

例　●●銀行、▲▲信用金庫

本・支店名 [必須]

例　▲▲支店、〇〇出張所、ゆうちょ銀行の場合は五一八等

金融機関コード [必須] ※4桁入力　ゆうちょ銀行の場合9900とご入力ください。

例　123の場合は0123と入力ください。

支店コード [必須] ※3桁入力

例　1の場合は001と入力ください。

預金種類 [必須]

• 普通
• 当座

口座番号 [必須] ※7桁入力　6桁以下の場合は頭に0をつけてください。

例　123456の場合は0123456と入力ください。

口座名義（カナ） [必須] ※通帳の記載通りに入力してください。
※キャ、チュなどの小文字は大文字で入力してください。

例：カ）ヒロシマインシヨク

口座名義 [必須] ※通帳の名義を入力してください。

例：株式会社ひろしま飲食

店舗毎の申請金額 [必須] ※今回の申請店舗番号で支援金の計算書により算出した申請額を入力してください。
※審査の結果、支給金額が変更になる場合がございます。

• 円

例：645000

複数店舗合計申請金額 [必須] ※支援金の計算書により算出した申請額を入力してください。
※申請者が1店舗のみの申請の場合は店舗毎の申請金額と同額、複数店舗申請の場合は合計した金額を入力してください。
※審査の結果、支給金額が変更になる場合がございます。

• 円

例：2000000

3.店舗の情報

営業許可証　許可番号 [必須] ※記載通りに入力してください。

第 号
例　1012　、26-999　等

営業許可証　有効期限 [必須] ※西暦で入力してください。

• 年
• 月
• 日

例　2027年6月30日　（西暦で入力してください。）　　参考：平成33年→令和3年→2021年

営業許可証の名義人 [必須] ※申請者本人でない場合はその他を選択してください。　

• 本人
• その他

営業許可証の名義人がその他の場合の許可証の氏名 [その他の場合は必須] ※申請者本人でない場合は入力してください。

例：広島　花子

営業許可証の名義人がその他の場合の間柄 [その他の場合は必須] ※申請者本人でない場合は入力してください。　

例　店長、配偶者、委託業者など

店舗名（屋号) [必須] ※全角で入力してください。
※営業許可証と同じ表記で記入してください。

例　紙屋Ｂレストラン

店舗名　フリガナ [必須] ※全角カタカナで入力してください。

例　カミヤビーレストラン

店舗郵便番号 [必須]

• -

申請店舗　住所 [必須] ※全角で入力してください　

例　広島県広島市中区基町９−９９　基町ビル1階

店舗電話番号 [必須]

• -
• -

店舗従業員数 [必須] ※パート、アルバイトを含めた人数。
※従業員がいない場合は0と入力してください。

人
例　50

お酒の提供 [必須] ※要請前に酒類の提供がありましたか。

• 提供あり
• 提供なし

カラオケ設備 [必須] ※要請前にカラオケの設備がありましたか。

• 設備あり
• 設備なし

4.支援金要件の確認

※要請前20時より前に閉店して、酒・カラオケを提供していない店舗は今回の支援金対象外です。
※要請前の閉店時間が20時以降で、酒類又はカラオケ設備の提供を行っていない飲食店は、休業した場合でも、時短の金額で計算します。
※要請前の閉店時間が20時より早い閉店で、酒類又はカラオケ設備を提供している飲食店は、休業した場合のみ対象（時短の場合は対象外。）となります。
（注）店舗営業を休業しても、テイクアウト・デリバリー等を行った場合は、時短営業の金額で計算します。

申請様式の選択 [必須] ※必ず申請手引きをご確認いただき、当該店に当てはまる申請様式を選んでください。

• 大企業
• 中小企業又は個人

取り組み内容

要請前の営業時間 [必須] ※本来の営業時間を入力してください。

例　17:00-25:00

6月2日〜6月20日の取り組み ※1日でも協力なしの場合は支給されません。

• 時短営業
• 休業してるがテイクアウト・デリバリーあり
• 休業
• 協力なし

6月2日〜6月20日の時短営業時間 [時短営業は必須] ※ 申請様式流川・薬研堀地区の店舗が対象となります。
※ 時短営業した場合はご記入ください。

例　12:00-20:00

令和３年６月の売上高

• 円

※売上高は税別の金額を入力してください
例：3000000

対象売上高の年 [必須] ※令和元年又は令和２年をいづれかを選択してください。

• 令和元年
• 令和２年
• 今年開業のためなし

申請対象年の６月の売上高 [必須] ※前項の年（令和元年又は2年）の売上高を入力してください。なしの場合は0。

• 円

※売上高は税別の金額を入力してください
例：3000000

5.必要添付書類 ｜ 添付前に必ずご確認お願いいたします。不備がありますと支給が遅れます。

※添付資料を差し替えたい場合は、もう一度「ファイルを選択」をクリックして、再添付してください。前回添付したファイルは残りません。
※ファイルの種類は、PDF形式のファイルでお願いします。（複数枚ある場合は、複数ページで1つのPDFにまとめる【結合する】か、ZIPファイルでまとめてください。）
※申請手引8〜10ページ　をご確認の上、該当する資料の漏れがないように添付をお願いいたします。
※1添付につき20MBまでです。超える場合はあらかじめ分けて添付してください。

添付資料　申請手引の（ア）−（カ）　：　業者用申請書類一式 [必須] ※1添付につき20ＭＢまでです。超える場合は分けて業者用申請書類一式　予備�@に添付してください。（内容が確認できれば白黒データでも構いません。）
※全ての項目が揃っているかを確認後添付をしてください。

ア　事業者用チェックシート（必須）
イ　感染症拡大防止協力支援金(令和３年度第２期) 申請書（必須）
ウ　誓約書（必須）
エ　法人代表者又は個人事業主の本人確認書類（写し）（必須）
オ　振込口座の通帳（写し）（必須）
カ　令和元年又は令和２年の確定申告書(控え)の写し（該当のみ）
※複数店舗の申請者でお店の売上が令和元年と2年が混在する場合は両方

添付資料　申請手引の（ア）−（カ）　：　業者用申請書類一式　予備(1) ※1添付につき20ＭＢまでです。前項で20MB以上の時に分割してこちらに添付してください。

添付資料　申請手引の（キ）−（ツ）　：　店舗用申請書類一式 [必須] ※1添付につき20ＭＢまでです。超える場合は分けて店舗用申請書類一式　予備�@に添付してください。（内容が確認できれば白黒データでも構いません）
※該当する必要項目の書類は全て添付してください。

キ　店舗用チェックシート （必須）
ク　店舗情報シート（必須）
ケ　飲食店営業許可証（写し）　（許可証の有効期間が協力した期間のすべての日を含んでいる必要があります。） （必須）
コ　要請前の営業時間を証明する書類　（手書きのものは認められません。） （該当のみ）
サ　店舗の外観写真（必須）
シ　店舗の内観写真（必須）
ス　支援金の計算書（必須）
セ　「広島積極ガード店」のステッカーと「新型コロナ感染症対策取組宣言店」の宣言書の掲示写真 又は申請したことがわかる資料 （必須）
ソ　酒類のメニュー表の写真（該当のみ）
タ　カラオケ設備の写真（該当のみ）
チ　令和元年または令和２年の確定申告書の６月の売上高の内訳がわかる資料（該当のみ）
ツ　令和３年６月の売上に係る日ごとの売上帳簿の写し（必須）

添付資料　申請手引の（キ）−（ツ）　：　店舗用申請書類一式　予備(1) ※1添付につき20ＭＢまでです。超える場合は分けて添付してください。