自動車保険らくらくお見積り

下記のフォームの項目に記入してお問い合わせください。担当よりご連絡いたします。
お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

お見積り・お申し込みに必要なもの
※ファイル（写真など）のアップロードをしてください。

初めて加入する場合

車検証（自動車検査証記録事項）もしくは注文書

自動車検査証
注文書

他社で加入中の場合

車検証（自動車検査証記録事項）と保険証券

自動車検査証
自動車保険証券

お車について

車種区分見積もりするお車の車種を選択してください。

見積り区分

※自動車保険ご希望開始日が、本日から5営業日以内の方はお電話でお問い合わせください。
ご連絡先はこちら

ご希望の保険開始日
（始期日）
西暦
年 月 日

※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。
保険部　保険営業グループ　TEL：03-5322-7114

推奨保険会社

東京海上日動火災保険株式会社

※当代理店は「取扱い件数が多くお客様対応が迅速で事務にも精通している」東京海上日動火災保険（株）を推奨保険会社としております。推奨保険会社以外の保険会社をご希望の際には担当者にお申しつけください。取扱保険会社の範囲内でご希望に沿った形でご提案させていただきます。

自動車保険契約中断証明書の有無

※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適用できる場合があります。

今回見積もりするお車の他に、ご希望の保険開始日時点で、本人・配偶者・同居の親族が保険に加入しているお車はありますか？

※同車種で加入されている保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。

主に運転される方について

ご本人以外の場合のお名前（漢字）

ご本人との続柄

ご本人以外の場合のお名前（カナ）

主に運転される方の生年月日
西暦
年 月 日

上記の方の運転免許証について
色

有効期限
（西暦）
年 月 日

使用目的について

※業務使用はお引受けしておりません。

ファイルアップロード（車検証、注文書、保険証券など）

車検証、注文書、保険証券などの画像やPDFファイルを添付してください。
上から1つ目の「ファイル選択」は必須となります。

お客様情報

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所属

所属

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社内連絡先
ビル名

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内線

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備考

お問い合わせ内容

【個人情報の利用目的】

当社は、個人情報を保険会社から保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲で使用します。当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。当社における具体的な個人情報の利用目的は次の通りです。これら以外の目的に利用することはありません。
また、お見積書に関する個人情報を、当社が損害保険代理店契約を締結している引受保険会社に提供することに同意のうえ、お見積りフォームにご記入ください。

■当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯、関連するサービスの提供、上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、通知またはホームページ等により公表します。（当社ホームページ：ホームページ）当社が保険代理業の委託を受ける保険会社の利用目的は、ホームページに記載してあります。
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